דו"ח מבקר המדינה על אסון השריפה בכרמל העוסק במחדלים, כשלים ומסקנות, מתמקד לא רק בממשלת ישראל, אלא גם בכשלים שהתגלו במערך הכבאות, במשטרת ישראל, בשירות בתי הסוהר ובמערכת הביטחון, שהביאו למותם הטראגי של 44 בני אדם.
מערך הכבאות
(א) מערך הכבאות: נמצא כי גורם זה הוא חוליה חלשה במיוחד במכלול הגופים שמהם מורכבת התשתית הלאומית שנועדה להציל חיי אדם ורכוש ביום פקודה. הוא אינו מוכן להתמודדות עם אירועים בהיקף לאומי; כשירות משאביו - כוח האדם, הציוד והמערכות - אינה מספקת וקיימים בהם חוסרים, ומבנהו הארגוני והפיקודי משווע לרפורמה יסודית ומקיפה. אמנם ב-9.1.11, אחרי השרפה בכרמל, החליטה הממשלה, ולא בפעם הראשונה, לבצע רפורמה במערך הכבאות, אולם במועד סיום הביקורת, במאי 2012, עדיין לא חלה התקדמות של ממש בביצועה.
תיאור השתלשלות הנסיבות שבהן פרצה והתפשטה השרפה מלמד על כשלים ומחדלים מתמשכים בהיערכות מערך הכבאות לקראת ימים המוּעדים לשרפות; אמנם יש למערך תורת לחימה באש, וכן פקודות ונהלים שמנחים אילו דרכי פעולה יש לנקוט במצב של כוננות לקראת שרפה, אך אלה קוימו רק בחלקם; מערך הכבאות חסר תרבות ארגונית של מיומנות בפיקוד ובשליטה, הוא אינו מתורגל ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב ובקיום מנגנונים לשיתוף פעולה עם גורמי ביטחון אחרים, הוא חסר ראייה מערכתית, חסר כלים ואמצעים לתמיכה מבצעית והוא פועל באופן מקומי ולא בראייה כלל-ארצית. חלק מהליקויים שעלו נוגעים לתפקודם האישי והפיקודי של המפקדים הבכירים במערך הכבאות - נציב כבאות והצלה, מפקד שירותי כבאות חיפה ומפקד שירותי כבאות חדרה, וחלקם הם ליקויים מערכתיים.
(ב) מערך הכיבוי האווירי: מערך הכיבוי האווירי הוא כלי מבצעי לאומי הכרחי בעת שרפה רחבת היקף. לפיכך, היה על הממשלה להסדיר ולקבוע את אופן ניהולו המיטבי, לרבות אופן תקצובו והפעלתו של מערך הכיבוי האווירי, אם בהפעלתו הישירה ואם באמצעות גורם אחר שיפעילו בשמה. התברר כי זה שנים רבות הממשלה לדורותיה, באמצעות משרד הפנים, התנערה מאחריותה לכיבוי האווירי בעת שגרה ובעת חירום והעבירה אחריות זו לידי הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר (להלן - הקרן לכיבוי אווירי או הקרן) בלי שהיא הסדירה את סמכויות הקרן ואחריותה ובלי שהיא עמדה על כך שחשוב שמערך הכיבוי האווירי יהיה ערוך ומוכן מבצעית.
הליקויים בניהול הקרן בולטים במיוחד על רקע לקחי מלחמת לבנון השנייה שחייבו את גורמי השלטון לשאת באחריות הממשלתית-שלטונית שניתנה להם ולשפר את יכולתה של המדינה להתמודד עם שרפות רחבות היקף, בין היתר באמצעות פיתוח יכולת כיבוי אווירי משמעותית. גורמי שלטון אלה לא עמדו במחויבותם ובכך כשלו כשל משמעותי (ראו בהמשך הרחבה בעניין אחריות הדרג הממשלתי לעניין הכיבוי האווירי).
משטרת ישראל
הועלו ליקויים ומחדלים משמעותיים ביכולת של משטרת ישראל והמחוז הצפוני שלה לנהל כנדרש אירוע רחב היקף דוגמת השרפה בכרמל, בדגש על כל הנוגע לאופן תפקודה של המשטרה ביומה הראשון של השרפה. חלק מהליקויים שעלו נוגעים לתפקודו האישי של מפקד המחוז דאז. בכלל זאת עלו ליקויים משמעותיים בתחום הניהול, הפיקוד והשליטה על האירוע, בהפעלת מרכזי שליטה, בגיבוש תמונת מצב ובביצוע הערכות מצב, בניתוח הסיכונים, בקבלה ובהעברה של מידע לגופים רלוונטיים אחרים, בריכוז מידע על צירי התנועה ובשליטה עליהם.
שירות בתי הסוהר (שב"ס)
נמצאו ליקויים משמעותיים בטיפול של שירות בתי הסוהר בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון בעת אירוע השרפה, שבאו לידי ביטוי, בין היתר, בסדרי הפעלת אמצעי הפיקוד והשליטה, ובכללם מרכזי שליטה, בגיבוש תמונת מצב של האירועים ובביצוע הערכות מצב, בריכוז מידע חיוני ובהפצתו למפקדים השונים, בתיאום ובהעברה של מידע בין שב"ס למשטרה, בהפעלת כוחות הסיוע שקבעה נציבות שב"ס ובדבר תפקודם של מפקדים בכירים בארגון.
מניעת שרפות יער
המוכנות בתחום מניעת שרפות יער, ובכלל זה הטיפול המניעתי הנדרש בנוגע לצמחייה ולשבילי אש, היו לקויים. משרד הפנים, הרשויות המקומיות, רשויות הכבאות ורט"ג לא ביצעו את מלוא הפעולות הנדרשות בתחום זה.
מערכת הביטחון והתיאום עם הגופים האזרחיים
בביקורת נמצאו ליקויים הנוגעים להיערכות הלאומית הבין-ארגונית והמשולבת לטיפול באירועי חירום בעת שגרה, וכן ליקויים בממשק שבין הגופים שהשתתפו באירוע השרפה בכרמל ובין צה"ל ומשרד הביטחון וכן בין גופי צה"ל ובין משרד הביטחון, בין היתר, בתחום המבצעי של הניהול, הפיקוד והשליטה. כמו כן, נדרש להשלים חוסרים בתחום המבצעי ולהשלים הסדר חקיקתי שירכז את כל ענייני הטיפול בעורף בחירום . למשל, לא נמצא שרשות החירום הלאומית (רח"ל) בשיתוף צה"ל קבעו תרחישי ייחוס של אירועי חירום העלולים להתרחש בעת שגרה כדי שצה"ל יגבש תפיסה מפורטת להיערכות יחידותיו ולהפעלתן בעת שהוא יידרש לסייע באירועים כאלו. עוד נמצא כי הגופים והכוחות הרבים שהיו בשטח בעת השרפה בכרמל לא פעלו כמערכת אחת משולבת ומתואמת שמתבססת על מערכת תקשורת אחודה ועל תיאום בין החפק"ים השונים; וכי במועד השרפה, כחמש שנים לאחר מלחמת לבנון השנייה, עדיין לא נקבע הסדר חקיקתי מקיף, מאוחד ומתואם שירכז את העניינים הנוגעים לטיפול בעורף בעת חירום ויבהיר את מדרג הסמכויות ותחומי האחריות של כל אחד מהגופים המטפלים בעורף בעת חירום".
לסיום, מוסיף המבקר כותב כי "שיתוף פעולה מקצועי ויעיל בין כלל הגופים שעוסקים בהצלה הוא תנאי הכרחי להצלחתם בהיותו "מכפיל כוח", ובלעדיו אין סיכוי להשיג את התוצאות המצופות מהם.
"לנוכח כל האמור מתעורר ספק מהותי וחשש כבד בדבר המסוגלות של מוסדות המדינה המופקדים על כך, להתמודד כהלכה ותוך שיתוף פעולה יעיל ביניהם עם אירועי חירום ואירועי אסון המוני אחרים. מדובר באירועים שמתפתחים בעת שגרה וכן באלו המתפתחים בעת חירום, אשר עמם יידרשו כוחות הכיבוי, השיטור וההצלה להתמודד בכפוף לאילוצים שונים, במציאות רבת חזיתות, במגבלות של זמן ובעת שנשקפים לעורף מגוון איומים וסיכונים".