תביעת סיעוד יכולה להיות מופנית מטעמו של החולה הסיעודי כנגד שני גופים, המוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל גמלת סיעוד וחברת הביטוח לתגמולי ביטוח סיעודי פרטי. התנאים לקבלת גמלת הסיעוד מביטוח לאומי או תגמולי ביטוח, מצריכים עמידה בתנאי מבחן התלות ובמידה בה התובע יוגדר בתור חולה סיעודי. על הגשת התביעה מול חברות הביטוח וההחשוב מכל - עד כמה ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית?
כמה שנים אחורה ניתן להגיש תביעה?
כאשר המבוטחים הפכו לסיעודיים ולא מימשו את זכאותם להגשת תביעת סיעוד במועד הנדרש, ניתן להגיש תביעות סיעוד רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה. התובע רשאי להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם לאחר שהוא כבר החלים ובתנאי שלא חלפו שלוש שנים ממועד המקרה הביטוחי.
תביעה עבור חולה שנפטר
גם כאשר התביעה מוגשת באמצעות בני משפחתו של חולה שנפטר הדבר אפשרי עד לחלוף 3 שנים מהאירוע הביטוחי ובתנאי שלא הוגשה על ידי התובע או בני משפחתו תביעת סיעוד על אותו מצב רפואי בעבר. במקרים מעין אלו, מגישי התביעה יידרשו להוכיח באמצעות המסמכים הרפואיים כי הנפטר היה סיעודי בתקופה הנידונה.
הודעה על מצב סיעודי
על פי החוק, באופן עקרוני, המבוטח מחויב להודיע מיד על מצב סיעודי לחברת הביטוח באופן מידיי. למרות זאת ישנם מצבים בהם ניתן לתבוע גם כאשר לא נעשה הדיווח במועד. הרציונל להארכת תקופת ההתיישנות בביטוח סיעודי נבע מהרצון להתחשב בכך שהמדובר בתקופה רגישה, שבהם לא פעם התובע או בני משפחתו אינם מודים או מסוגלים לפנות לחברת הביטוח.
ההגדרה של מצב סיעודי
מועד קרות "מקרה ביטוח" בכל הנוגע לביטוח סיעודי הוא מועד ההפיכה של המבוטח לסיעודי בהתאם לכתוב בפוליסה. לרוב מבוטח סיעודי מוגדר ככזה שאינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות לפי מבחן מוכר או מי שמוגדר כתשוש נפש עקב מחלת אלצהיימר או מצב דומה. חשוב להבין שעצם הפניה הראשונית לחברת הביטוח אינה עוצרת את ההתיישנות.
הארכת תקופת ההתיישנות
מניין תקופת ההתיישנות מפסיקה רק עם הגשת התביעה לבית המשפט. לכן במידה וחברת הביטוח דוחה את הפניה אליה וגם כאשר מתנהלים מגעים מול חברת הביטוח, לרבות הליכי משא ומתן לגבי פשרה, חשוב להגיש את התביעה לבית המשפט בטרם יחלוף המועד החוקי. לחילופין ניתן לבקש מחברת הביטוח להביע הסכמה ברורה בכתב לגבי הארכת תקופת ההתיישנות.
הודעות מחברת הביטוח
מרוץ ההתיישנות מתחיל בפועל רק מהיום האחרון שבו המבוטח היה במצב סיעודי. החוק מחייב את חברת הביטוח להודיע למבוטח או למוטב שתי הודעות בכתב לגבי סיום תקופת ההתיישנות גם כאשר מתנהל ביניהם משא ומתן. ההודעה הראשונה צריכה להישלח 12 חודשים לפני סיום תקופת ההתיישנות וההודעה השנייה שלושה חודשים לפני סיום תקופת ההתיישנות.
תביעות סיעוד רטרואקטיבית
גם אם חלפו שלוש שנים ממועד הפיכתו של המבוטח לסיעודי, כל עוד הוא עדיין חי ומוגדר כמבוטח סיעודי, ניתן יהיה להגיש תביעת סיעוד ולקבל את תגמולי הביטוח באופן רטרואקטיבי. במקרה מעין זה, ניתן יהיה לקבל תגמולים רטרואקטיביים לכל היותר למשך עד שלוש או חמש שנים אחורה ובכפוף למשך תקופת הכיסוי הביטוחי המופיעה בפוליסה.
בגלל חוסר מודעות
על מנת להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית לחולה סיעודי שנפטר יש צורך שהמוטב לא היה מודע לכך שניתן לקבל את תגמולי הביטוח באופן רטרואקטיבי לאחר מועד פטירתו. גם במקרה כזה ניתן להגיש את תביעת הביטוח לאחר פטירתו של המבוטח לגבי התגמולים של שלוש או חמש השנים שלפני מועד הפטירה בהתאם לתקופת הכיסוי המרבי של פוליסת הביטוח של המנוח.
מצב סיעודי זמני
כאשר המבוטח הסיעודי החלים ממצבו הוא יהיה זכאי לקבל תגמולים בגין התקופה הזמנית שבה הוא היה סיעודי, אם כי לתקופה מרבית של עד שלוש או חמש שנים בהתאם לפוליסה. עצם ההתמהמהות לא תשמוט את הזכאות לתביעה רטרואקטיבית במידה ויש הצדקה לאיחור בתביעה.
ליווי משפטי מקצועי
חשוב בכל תביעת סיעוד רטרואקטיבית לקבל ליווי משפטי מעורך דין המתמחה בתחום. יש להקפיד על מילוי טפסי התביעה בצורה מלאה ומדויקת כך שיתארו במדויק את המצב הסיעודי ומתי הוא התחיל. מידע חלקי יכול לפגוע בסיכויים לאישור התביעה על ידי חברת הביטוח ובמקרים מסוימים גם בסיכויי התביעה בבית המשפט.
הליווי המשפטי חיוני מכיוון שלעיתים חברות הביטוח מושכות את הזמן עם בקשות חוזרות ונשנות למסמכים שונים ותוך הארכת זמן הטיפול והבדיקה של חברת הביטוח מעבר לתקופת ההתיישנות החוקית. חשוב לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים לרבות וויתור סודיות וחוות דעת מומחה. עורך דין המתמחה בתחום יוכל לוודא שאתם מגישים את התביעה כראוי.
עצירת מרוץ ההתיישנות
כאשר התביעה נדחית על ידי חברת הביטוח יש להתייעץ עם עורך דין ולבדוק האם כדאי לערער על החלטת החברה בהליך פנימי או לפנות לערכאות משפטיות. לפעמים עדיף לפנות ישירות בשלב זה לבית המשפט ולא להגיש ערעור לחברת הביטוח מכיוון שהדבר יאריך את זמן הטיפול ולגרום לאובדן זמן ולהתיישנות הזכויות. כפי שציינו, רק תביעה בבית המשפט עוצרת את ההתיישנות.
בכל מקרה של מבוטח סיעודי שלא זוכר שרכש ביטוח סיעודי או לא היה מסוגל ליידע את בני משפחתו אודותיו כדאי להגיש תביעה בליווי עורך דין לחברת הביטוח או לבית המשפט בהתאם לנסיבות.
לסיכום
כל תביעת תמלוגי סיעוד שתוגש לחברת הביטוח לאחר שלוש שנים מהיום שבו אירע האירוע הסיעודי שבעבורו מוגשת התביעה, תדחה על ידי חברת הביטוח עקב התיישנות. ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית לאחר פטירת המבוטח לגבי התקופה בה המבוטח הוגדר כסיעודי גם אם הוא כבר נפטר ורק למשך תקופה מוגבלת של עד שלוש או חמש שנים בהתאם לפוליסה. למידע נוסף וסיוע בנושא תביעות סיעוד אתם מוזמנים לצור קשר עם משרד עורך דין שי סולטן ותקבלו מענה מהיר ומקצועי מהלב.