רובין גינקל היא מורה לחינוך מיוחד ממינסוטה, ארה"ב. הגברת נאבקה במשך כמעט שנתיים מול חברת הביטוח שלה כדי לקבל אישור לניתוח גב שהומלץ לה על ידי רופאיה בעקבות פציעת עבודה. המאבק, שדרש ממנה אינספור שעות על הקו ותלונות חוזרות ונשנות למדינה ולרשויות, הסתיים בשלוש דחיות רצופות של הבקשה.
>> למגזין המלא - לחצו כאן
המקרה של רובין שסופר השבוע בכתבה של רשת BBC בבריטניה, משקף את הסיפור של אחת ממערכות הבריאות היקרות והכושלות ביותר בעולם, מדינה בה עשרות אלפים מתים מידי שנה בגלל מערכת בריאות לקויה, תאוות בצע ומושחתת.
"אני רק מבקשת לחזור לחיים רגילים ולעבודה", היא מספרת בתסכול ל-BBC, "זה פשוט מתיש, ואני לא יכולה להמשיך ככה".
לנו, כישראלים, ברור שבמקרה של אירוע רפואי חמור כמו תאונה, התקף לב או אירוע מוחי כמו גם במקרים קלים יותר כמו שבר או תפרים, המדינה היא זו שמשלמת.
בארה"ב המצב שונה.
אם לבתי החולים בארץ האפשרויות הבלתי מוגבלות יש את החובה החוקית לרפא את החולה במצב מסכן חיים, החשבונית השמנה מחכה לפציינט מעבר לפינה, ועלולה לגרום לו, להתקף לב נוסף - עליו הוא גם ישלם ממיטב כספו.
העלויות האבסורדיות
אם הגעתם לארה"ב ושברתם יד, או נפצעתם מברזל חלוד ואתם לא מכוסים בביטוח רפואי, המחיר שאתם תאלצו לשלם עבור צילום רנטגן, זריקת טטנוס או גבס הוא פשוט בלתי נתפס.
בעוד בישראל טיפול דומה מתקבל בחינם, באדיבות הביטוח הלאומי והאזרחים שמשלמים כל חודש ביטוח בריאות, בארה"ב תצטרכו למכור את הבית כדי לממן מספר ימי אשפוז וטיפול רפואי. להלן העלויות:
זריקת טטנוס
טיפול פשוט כמו זריקת טטנוס עשוי לעלות בין $50 ל-$250 תלוי במרפאה או בבית החולים שבו מקבלים את הטיפול. למטופלים ללא ביטוח העלות עשויה להיות גבוהה אף יותר, במיוחד אם הביקור כולל גם תשלום על הייעוץ הרפואי.
יום אשפוז בבית חולים
העלות הממוצעת ליום אשפוז בבית חולים עומדת על כ-$2,600, אך יכולה לעלות גם ליותר מ-$5,000 בבתי חולים גדולים או במקרים בהם יש צורך בציוד מיוחד או בטיפול אינטנסיבי.
גיבוס שבר
גיבוס שבר בגפה אחת יכול לעלות בין $300 ל-$2,500, תלוי במורכבות השבר ובמיקום הגבס. בנוסף, יש לקחת בחשבון את עלות הביקור בחדר המיון או הרופא האורתופדי.
בדיקת רנטגן
בדיקת רנטגן בסיסית עולה בין $100 ל-$1,000, תלוי במיקום הבדיקה והאזור הנבדק בגוף. עבור מטופלים ללא ביטוח, עלות זו עשויה לכלול גם תשלום נוסף על קריאת התוצאה על ידי רדיולוג.
בדיקת CT
בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת) היא דוגמה קלאסית להוצאות גבוהות בארה"ב. העלות הממוצעת של בדיקה זו עומדת על $500 ל-$3,000, ולעיתים יותר, במיוחד בבתי חולים במרכזי ערים גדולות.
בדיקות שכיחות נוספות:
- בדיקת MRI: מחירה נע בין $1,000 ל-$6,000, תלוי במכשור, במיקום הבדיקה, ובכיסוי הביטוחי של המטופל.
- טיפול בתפרים: תפרים לסגירת חתך עשויים לעלות בין $500 ל-$3,000, בהתאם למורכבות הטיפול והצורך בהרדמה מקומית.
- בדיקות דם בסיסיות: העלות הממוצעת של בדיקת דם עומדת על כ-$100 ל-$1,000, תלוי בסוג הבדיקה ובמעבדה שבה היא מתבצעת.
- חיסון נגד שפעת: עלותו עשויה לנוע בין $30 ל-$75, אך במקרים מסוימים ניתן לקבל אותו ללא תשלום באמצעות תוכניות ממשלתיות או במקומות עבודה.
ובחזרה לגברת גינקל מה-BBC. האמריקאית המתוסכלת שלנו אינה היחידה שמתמודדת עם מערכות בריאות שמרגישות יותר כמו קרב הישרדות מאשר שירות לציבור.
סקר שפורסם לאחרונה על ידי קרן קייזר (KFF) מצא שכאחד מכל חמישה אמריקאים שמחזיקים בביטוח פרטי חוו דחיית תביעות לטיפול רפואי שהומלץ על ידי רופאיהם. וזה במקרה שיש להם בכלל ביטוח.
גם בריאן מולהרן, תושב רוד איילנד בן 54, התמודד עם דחייה לבקשה לכיסוי בדיקת קולונוסקופיה, שהומלצה לאחר שנמצאו פוליפים במעי הגס שלו. "זה כמו להיות חלק מ'מאפיה חוקית'," הוא אומר בתסכול לרשת הבריטית. "אתה משלם יותר ויותר ובסוף לא מקבל דבר."
הכעס הציבורי על מערכת הבריאות האמריקאית הגיע לשיא דרמטי בחודש שעבר, כשבריאן תומפסון, מנכ"ל UnitedHealthcare, נורה למוות ברחובות ניו יורק. הרצח עורר גל של זעם ציבורי על התעשייה, והוביל חברות ביטוח לשנות מדיניות שנויה במחלוקת, כמו הגבלת כיסוי להרדמה.
בעוד הרצח זעזע את הענף, מומחים מזהירים כי שינוי אמיתי ידרוש מהלכים משמעותיים יותר מצד וושינגטון. למרות כוונות טובות שהביעו פוליטיקאים משתי המפלגות, עדיין לא נראה שהצעות לרפורמה מקיפות תופסות תאוצה.
הרפורמה של אובמה: חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה
בתגובה לאתגרים אלו, יזם הנשיא ברק אובמה את חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה (Affordable Care Act), הידוע בכינויו "אובמה-קר". החוק, שנחתם ב-2010, נועד להרחיב את הכיסוי הביטוחי, להפחית את עלויות הבריאות ולשפר את איכות השירותים.
הוא כלל הרחבת התוכנית הממשלתית Medicaid, יצירת שווקי ביטוח בריאות מקוונים והטלת קנסות על מי שלא רכש ביטוח.
הביקורת על אובמה-קר
הפורמה הצליחה להגדיל את מספר המבוטחים בכ-20 מיליון איש, אך נתקלה בביקורת מצד מתנגדים שטענו כי היא מטילה נטל כלכלי על עסקים ויחידים. בנוסף, היו שטענו כי היא לא הצליחה להתמודד עם עליית עלויות הבריאות.
ב-2018, בית משפט פדרלי בטקסס קבע כי החוק אינו חוקתי, אך ההחלטה נתקלה בערעורים והנושא נותר שנוי במחלוקת.
בנוסף לאובמה-קר, קיימות בארה"ב תוכניות פדרליות כמו מדיקר ומדיקייד. מדיקר מספקת ביטוח בריאות לאזרחים ותיקים ולבעלי מוגבלויות, בעוד שמדיקייד מיועדת לבעלי הכנסה נמוכה. אובמה הדגיש את מחויבותו להמשך קיומן של תוכניות אלו, אך הן מתמודדות עם אתגרים כלכליים ודמוגרפיים.
למה זה ככה?
אחד הגורמים המשפיעים על מבנה ועלות מערכת הבריאות הוא הלוביזם. ענף הרפואה מוציא סכומים עצומים על לובינג במסדרונות וושינגטון, מה שמוביל לחקיקה המגנה על ספקי שירותי הבריאות ומונעת תחרות כתוצאה מכך, עלויות השירותים נותרות גבוהות, והצרכנים נושאים בנטל הכלכלי.
לאור העלות הגבוהה של הטיפולים הרפואיים, השחיתות גם היא חוגגת. קיים חשד מוכר וידוע לפיו בתי חולים מקיימים סדרת בדיקות יקרות ולא נצרכות, עבור חולים שמחזיקים בביטוחי בריאות פרימיום, בידיעה שהחברה תשלם בכל מקרה.
האיזון בין בריאות הלקוח לצורך התזרימי של בתי החולים מופר, ומי שמרוויחים הם חברות הפרמה, החברות המשכירות את מכשירי הדימות (לדוגמה), ובתי החולים עצמם כמובן.
אותם לוביסטים מודעים היטב לעובדה שהממשל הפדרלי לא יכניס ידיים לכיס כדי לממן טיפולים ובדיקות, באותה מידה שיעשו זאת חברות הביטוח המגלגלות מיליארדים, ולכן הם פועלים כדי להשאיר את המצב על כנו.
עשרות אלפים מתים מדי שנה
מערכת הבריאות הכושלת של ארה"ב מביאה למצב בו אזרחים חולים נמנעים מללכת לבדיקות בשל העלות הרבה, ועשרות אלפי אנשים מתים מידי שנה בגלל מחסור בגישה נאותה לטיפול רפואי.
מספר מכוני מחקר בעולם ביצעו מחקרים באשר להשלכות הנוראיות של מערכת הבריאות האמריקנית הכושלת על בריאותם ואף על חייהם של אמריקנים, להלן הממצאים.
- מחקר של אוניברסיטת הרווארד (2009), מצא שכ-45,000 אמריקאים מתים מדי שנה בגלל היעדר ביטוח בריאות (!). המחקר הדגיש שאלה שאין להם גישה לביטוח נוטים יותר להימנע מטיפולים רפואיים חיוניים.
- דו"ח של הקרן המשפחתית קייזר (KFF): דו"ח מ-2022 ציין שכ-25% מהאמריקאים נמנעים מטיפולים רפואיים בשל העלות, דבר שעלול להוביל למוות במקרה של מחלות קשות שאינן מטופלות בזמן.
- נתוני ה-CDC (מרכזי בקרת מחלות ומניעתן): הערכות מציינות שמחלות כרוניות כגון סוכרת, מחלות לב וסרטן מחמירות לעיתים קרובות אצל מטופלים שאינם יכולים להרשות לעצמם טיפול או תרופות חיוניות, מה שמוביל לאלפי מקרי מוות נוספים.
- מחקר של West Health ו-Gallup (2020) מצא כי כ-13% מהאמריקאים (כ-42 מיליון איש!) דיווחו כי בעשור הקודם נמנעו מטיפול במצבי חירום רפואיים בשל העלות, וזו עלולה להיות סיבה ישירה או עקיפה למותם של עשרות אלפים בשנה.
קיימים מגוון גורמים הקושרים את עלות הבריאות בארה"ב לעליית התמותה.
- מניעת טיפול: אנשים רבים מוותרים על טיפולים חשובים או תרופות בשל העלות הגבוהה.
- עיכוב בזיהוי מחלות: מטופלים שנמנעים מלבקר רופא או לבצע בדיקות מונעות עשויים לגלות מחלות בשלבים מתקדמים מדי .
- חוסר ביטוח או ביטוח לא מספק: למיליוני אמריקאים יש ביטוח בריאות שאינו מכסה את ההוצאות הדרושות לטיפולים מורכבים, כאשר המשמעות היא גזר דין מוות לאדם שזקוק לדוגמה לניתוח מורכב שיציל את חייו, אך אין לו את הכסף הדרוש כדי לשלם על כך.
השחיתות של חברות הביטוח
ארצות הברית מוציאה יותר מ-12,000 דולר בשנה על בריאות לכל תושב – כמעט פי שניים מהממוצע במדינות מערביות אחרות. למרות ההוצאה האדירה, הביצועים נמוכים: תוחלת החיים קצרה יותר, שיעור התמותה בלידה גבוה, ומקרי דחיית תביעות על ידי חברות הביטוח רק עולים.
דו"ח שנתי במרילנד מצא כי דחיות התביעות עלו ביותר מ-70% בחמש השנים האחרונות. הסיבות? שימוש גובר בבינה מלאכותית לבחינת בקשות וטענות שהמערכת מעוצבת להקשות על מבוטחים, בתקווה שיתייאשו.
דוברים של חברות הביטוח מציינים כי רבות מהדחיות נובעות מטעויות במילוי התביעות או מהגדרות כיסוי שנקבעו מראש, אך האזרח הקטן נותר מתוסכל מהמצב.
"התחושה היא שאנחנו משלמים למערכת שלא מספקת לנו את מה שאנחנו צריכים," מסכמת גינקל בראיון ל-BBC.
למרות הזעם הציבורי, נראה שהשינוי המערכתי נמצא רחוק. הנשיא הנבחר דונלד טראמפ הבטיח להגן על תוכניות ממשלתיות כמו מדיקייר, אך גם הביע רצון להרחיב את מעורבות החברות הפרטיות במערכת הבריאות ולצמצם את רגולציה הממשלתית. התוצאה עלולה להיות הרת אסון, ולהגביר את התמותה של אמריקנים בגלל שחיתות של בעלי החברות שמשמנים את כיסם.
פרופסור מלורי בנטין, מומחית למדיניות בריאות, סבורה כי האמריקאים מתקשים לאמץ מודלים של שירות ציבורי מלא, כמו ה-NHS הבריטי. "יש כאן אמון נמוך במערכת שמבוססת על רווח, אך במקביל גם פחד משינוי מוחלט," היא מסבירה.
עם כל זאת, הרצח המזעזע של תומפסון פתח חלון הזדמנויות נדיר לדיון מחודש בסוגיה. האם הציבור ינצל את המומנטום לדרוש רפורמה אמיתית? ימים יגידו.
מערכת הבריאות בארצות הברית היא מהמורכבות והיקרות בעולם, ומשמשת נושא לדיון ציבורי נרחב. למרות ההוצאה העצומה על בריאות, המוערכת בכ-4.1 טריליון דולר בשנה – כ-17.7% מהתמ"ג – תוצאותיה אינן משביעות רצון ואף רחוק מכך.
מחקר של קרן Commonwealth מצא כי מערכת הבריאות האמריקאית מדורגת במקום האחרון מבין מדינות מפותחות רבות, כולל קנדה, אוסטרליה ובריטניה, בשלל תחומים כמו נגישות לטיפול ושוויון בריאותי.
>> למגזין המלא - לחצו כאן
אחד האתגרים המרכזיים הוא העלות הגבוהה של שירותי הבריאות. הוצאות הבריאות לנפש בארה"ב הן מהגבוהות בעולם, אך התוצאות הבריאותיות, כמו תוחלת חיים ותמותת תינוקות, אינן משקפות את ההשקעה הכספית. בנוסף, חוסר השוויון בנגישות לשירותי בריאות מוביל לכך שמיליוני אמריקאים נותרים ללא ביטוח רפואי, מה שמגביר את הפערים הבריאותיים והחברתיים.
ולסיכום, עצה טובה לישראלים שנוסעים לארה"ב: תעשו טובה לדירה שלכם ואל תשכחו לעשות ביטוח בריאות לפני היציאה מהארץ.