תחום מימוש הזכויות הרפואיות הוא ג'ונגל שבו הולכים לאיבוד החולים ובני משפחותיהם. מאכערים, עמותות ומרכזי הכוונה המציעים ייעוץ, חברות למימוש זכויות רופאים ועורכי דין – כל אלה מסתובבים בזירה אולם במקום לגרום להעלאת מספר הזכאים נדמה שהתוצאה היא הפוכה! יותר משליש מהציבור אינו מממש את זכויותיו הכלכליות מול הביטוח הלאומי למרות שלמחלה קשה יש לרוב השפעות כלכליות הרסניות, זאת בשעה שקצבת נכות הייתה יכולה להקל ולו במעט על המצב.
מדוע זה המצב? רבים פשוט בוחרים בהימנעות מתוך החשש. גם אצל אלו המודעים לזכויותיהם, פעמים רבות חומות הביורוקרטיה שבפניהם נראות גבוהות וכה מאיימות - כך שיעדיפו כלל לא לנסות לקבל את המגיע להם או שיעמדו חסרי אונים בתהייה לגבי הדרך הנכונה והקצרה למימוש זכאותם. קשה להחליט על מי לסמוך, קשה לדעת במי לבחור ומה עליהם לעשות כדי לממש את זכאותם.
בשנים האחרונות חדר לעולם התביעות למימוש הזכויות הרפואיות המושג: "הייעוץ אינו משפטי". החברות למימוש זכויות הרוכבות על החשש האנושי מהקושי במימוש הזכויות, נדרשו על ידי ביהמ"ש להוסיף את ההבהרה הזו לפרסומיהם בכדי שניתן יהיה להבחין בינם לבין עורכי הדין העוסקים התחום.
תעשייה שלמה של רופאים ויועצים פורחת מאחורי המושג "הייעוץ אינו משפטי" ואלפי אנשים משוכנעים מדי יום כי "רק" חוות דעת רפואית פרטית שעלותה אלפי שקלים, היא שתסייע להם בבואם בפני הוועדה הרפואית.
לכן הגיע הזמן לומר את האמת ובאומץ! לא זו בלבד שחוות דעת רפואית לא עושה את ההבדל, פעמים רבות היא גורמת לתוצאה ההפוכה של התקפדות הוועדה. רופאי הוועדה אינם רואים בעין יפה כאשר רופא אחר מנסה "להכתיב להם" אילו אחוזי נכות לקבוע. כאשר עו"ד אוחז בחוות דעת רפואית הנוגעת למצבו של התובע, יש בידו את הכלים ואת האפשרות לשוחח עם הוועדה הרפואית בחדר הוועדה ולשכנע אותה מדוע יש לקבל את חוות דעתו של מומחה זה או אחר ביחס למצבו של התובע. זה המשמעות של ייצוג, ניסיון לשכנע את הוועדה בטענותיו של המיוצג. לכן רק ייצוג משפטי בחדר הוועדה עושה את ההבדל.
יש להוסיף ולומר כי במקרים הקשים, אין צורך לא בחוות דעת רפואית ולא בייצוג ע"י עו"ד. המסמכים הרפואיים, בעיקר אם מקורם בבי"ח, עושים את העבודה גם בלי להידרש לחוות דעת יקרות. בכל שאר המקרים - הדרך הנכונה להצליח היא להמציא את המסמכים הנכונים ולהיות מיוצג ע"י עו"ד בחדר הוועדה עמ"נ לדעת מה לומר ויותר חשוב מה לא לומר! עוה"ד ידע לכוון איזה מסמך כדאי ונכון להציג ועל אילו מהמסמכים להתמקד.
ולא זו בלבד, שליטה בפסקי הדין מסייעת לעוה"ד בוועדות לאכוף על הוועדה התייחסות לדגשים הנכונים במסמך הרפואי, מה שהנייר לבדו אינו יכול לעשות...
רוב המימוש של זכויות רפואיות כרוך בהופעה לפני ועדות רפואיות בביטוח הלאומי. החומר הרפואי בתיק הרפואי של קופת חולים לא מתאים בדרך כלל לדיוני הוועדה משום שסיכומי הרופאים בקופות החולים מתמקדים בצורכי הטיפול והריפוי, ואילו בוועדה הרפואית עוסקים בשמאות רפואית.
במקום להידרש לחוות דעת פרטיות, רוב רופאי הקופה ישמחו לסייע לכם ויתנו בידכם את המסמך המתאים לוועדה לו רק היו יודעים מהו... עו"ד בקיא, יוכל לכוון אתכם להעברת המסר והדגשים במסמך הרפואי שיוגש לוועדה.
וחשוב מכך, חובה לדעת שמצב רפואי קשה ומסובך גם כאשר הוא מודגם באמצעות עשרות מסמכים וחוות דעת יקרות אינו הגורם המכריח בקבלת קצבת הנכות. הגורם המכריע הינו אובדן כושר העבודה הנובע מהמצב הרפואי.
"נכה" לצורכי קצבת נכות מוגדר בסעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי כמי שמתקיימים בו שני תנאים: הראשון, עמידה במבחן של אובדן כושר השתכרות (איבוד של לפחות 50% מהכושר להשתכר); והשני, עמידה במבחן הכנסה. כלומר, אין לו הכנסה בפועל מעבודה או ממשלח יד או שהכנסתו כאור אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע לתקופה של 90 ימים רצופים לפחות מהתאריך הקובע.
נכון שטרם בוחנים את העמידה במבחן אי הכושר להשתכר, על הפונה לעמוד בתנאי הזכאות הרפואית ובה תנאי סף של 60% נכות רפואית או 40% נכות רפואית אם ליקוי אחד הוא בשיעור של 25% . התכלית של יצירת סף רפואי ברורה והיא ליצור מסננת, על מנת שלא כל מקרה של ליקוי רפואי יובא לבחינת סוגיית כושר ההשתכרות, אלא יובאו לבחינה רק אותם מקרים בהם הנכות הרפואית משמעותית ולכן סביר להניח כי היא בעלת השפעה על הכושר להשתכר.
אולם אל תטעו! תנאי סף אינם זכאות! גם מי שהוא בעל נכות רפואית גבוהה יכול שייקבע כי לא איבד את כושרו להשתכר ולכן לא תמיד יש טעם להשקיע בחוות דעת רפואיות יקרות ומסובכות אלא הרבה יותר בהוכחת אובדן כושר העבודה בחדר הוועדה הרפואית באמצעות ייצוג מתאים.
כלומר, כאשר ה"ייעוץ אינו משפטי" נדמה שנסתר החלק החשוב, הוא החלק המשפטי של הפרשנות הנכונה לזכאות לקבלת גמלת נכות כפי שהיא מופיעה בחוק.
כל ניסיון להציג את עולם התביעות בביטוח הלאומי כעולם שאינו משפטי סוטה מן האמת. את החוק יש לפרש, הפרשנות ניתנת בחדר הוועדה ושם יש צורך בייצוג משפטי ע"י עו"ד כל ניסיון לקבל "ייעוץ שאינו משפטי" בדרך כלל אינו מספיק, וחבל..
*מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי
הכותבת: עו"ד שרונה תגר, עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי
להערות ולפניות – לחץ כאן – או במייל: stagar.adv@gmail.com