מסקנות חריפות עולות מדו"ח וועדה של משרד הבריאות שחקרה את מותה של גלית סעדה-אופיר, שנפטרה לאחר שילדה תאומים בבית החולים "הדסה עין כרם" אשתקד.
גלית ילדה את התאומים בניתוח קיסרי בשעה 16:15. שעתיים לאחר מכן היא עברה למחלקת התאוששות כשלחץ הדם והדופק שלה תקינים, אך זמן קצר לאחר מכן החל לחץ הדם שלה לרדת. גם כשכל הסימנים הראו על הדרדרות חמורה במצבה, בחרו אנשי הצוות הרפואי להעניק לה טיפול באמצעות משככי כאבים בלבד.
הרופא התורן, ד"ר תומר פיינברג הגיע לחדרה של גלית רק כעבור שעות אך גם אז הורה להמשיך לטפל בה באמצעות משככי הכאבים.
האחרונה שראתה את היולדת בחיים היתה אחות במשמרת, שהעניקה לה משכך כאבים נוסף. בעדותה היא סיפרה כי היא חשבה שהיתה רדומה באותה שעה, ולכן סרבה להעיר אותה ולדרוש בשלומה. בשעה 8:00 נמצאה היולדת במיטתה כשהיא ללא רוח חיים.
הוועדה שבדקה את המתרחש באותו לילה במסדרונות הדסה, מתחה ביקורת חריפה על התנהלות הצוות הרפואי. "העובדה שד"ר פיינברג לא דרש שיעדכנו אותו במצבה של ד"ר סעדה אופיר היא בעייתית", נכתב בדוח.
בנוסף קבעה הוועדה שהאחות שטיפלה בה דאגה לשלומה אך כשלה בהבנת מצבה הרפואי של היולדת. צוות המערך המיילד שעבד באותו לילה היה קטן מהתקן כפי שמתחייב במשמרת.
מבית החולים הדסה עין כרם נמסר אז בתגובה כי: "בית החולים משתתף בצער המשפחה על מותה של גלית. הדו"ח נמצא במשרד הבריאות, אנו מחכים להחלטת המשרד בעניינו ונפעל בהתאם".