צוות מנתחי מוח גילה שהמנותח הלא נכון הוכנס לניתוח המוח. רק שעתיים לאחר תחילת הניתוח, התבררה תקרית החלפת החולים. מדובר בבית החולים בניירובי, קניה, שם אושפזו במחלקה הנוירוכירורגית שני מטופלים: האחד נזקק להשגחה עקב נפיחות בגולגולת, והשני סבל מקריש דם במוח ונזקק לניתוח נוירוכירורגי דחוף להוצאת הקריש.
שעתיים אל תוך הניתוח, התברר לצוות הנוירוכירורגים כי במטופל ששוכב על המיטה מולם, ואת גולגלתו פתחו - אין כל קריש דם. בדיקה נוספת גילתה את האמת המרה: מדובר במטופל הלא נכון.
צוות בית החולים מיהר מיד להחליף בין החולים, כשהאיש שסבל מקריש דם הוכנס לחדר הניתוח וטופל ועל פי הדיווח שני החולים מתאוששים כעת בבית החולים ומצבם מוגדר טוב.
דוברת בית החולים אמרה לרשת הבי.בי.סי, שחשפה את הפרשה: "אנו מביעים צער עמוק על התקרית. בית החולים עשה הכל כדי להבטיח את בטיחות החולה. אנחנו שמחים להודיע לציבור כי החולה מתאושש ומתקדם היטב".
התופעה משקפת, לדברי איגוד הרופאים בקניה, את הבעיה המתמשכת של מחסור בצוותים רפואיים, תופעה הגוררת עמה שיעור גבוה של טעויות רפואיות. העומס הרב מביא חלק מהמנתחים לבצע גם 20 ניתוחים ביממה.
האם גם אצלנו זה יכול לקרות? גם בישראל אירעו בשנים האחרונות מספר תקריות של טעויות רפואיות שהובילו לבלבול בין חולים. בחלק מהמקרים נותחו איברים לא נכונים, באחרים קיבלו מטופלים טיפולים שמיועדים לחולים אחרים. לשם כך קבע משרד הבריאות נהלים ברורים שנועדו להפחית את הסיכון לטעויות רפואיות.