ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון הר מירון הגישה לפני זמן קצר (רביעי) לממשלה דין וחשבון סופי, ובו תוצאות החקירה שערכה, ממצאיה והמלצותיה.
הוועדה הוקמה על מנת לחקור את האסון האזרחי הגדול ביותר בתולדות מדינת ישראל, באסון נהרגו ארבעים וחמישה גברים, נערים וילדים אשר הגיעו לשמוח בשמחת ההילולה. בצאתם מהרחבה בה התקיימה הדלקת חסידות תולדות אהרון, מעמד של התרגשות ושמחה, נדחקו לתוך מעבר צר מלהכיל, נמחצו בתוך קהל צפוף וקיפחו את חייהם. מאות אנשים נוספים נפצעו, בגוף ובנפש.
מיד עם הקמתה החלה הוועדה באיסוף חומרי חקירה, אשר נמשך לאורך כל תקופת העבודה. החומר הכולל שנאסף מכיל עשרות אלפי מסמכים. הוועדה פרסמה גם קול קורא והזמינה את הציבור לפנות אליה עם מידע ועדויות.
הוועדה גבתה 213 עדויות מפי 162 עדים (חלקם העידו יותר מפעם אחת). אוספי החומר מטעם הוועדה גבו 27 עדויות נוספות. בנוסף, קיימה הוועדה מספר סיורים במירון על מנת להתרשם מן המקום באופן בלתי אמצעי.
בהתאם לקבוע בחוק, באוגוסט 2022 שלחה הוועדה הודעות אזהרה ל-18 גורמים אשר מצאה שעלולים להיפגע מן החקירה או מתוצאותיה. לאחר משלוח הודעות האזהרה הועמדו לרשות המוזהרים חומרי חקירה שהוועדה אספה, והוועדה שמעה את טיעוני המוזהרים ואת העדים שביקשו להביא מטעמם במענה להודעות האזהרה.
במקביל לתהליך החקירה, נוכח הצורך הדחוף לערוך שינויים באתר ובניהול האירוע, הגישה הוועדה שני מסמכי המלצות ביניים לעריכת ההילולה בל"ג בעומר אשר נערכו במהלך עבודתה. על בסיס המלצות אלה התקיימו שתי הילולות ל"ג בעומר האחרונות.
בהתבסס על כל האמור, מגישה הוועדה היום דין וחשבון המסכם את תוצאות חקירתה, מסקנותיה והמלצותיה.
את המסקנה המצערת מציגה הוועדה כבר בפתח הדברים: "את אסון מירון ניתן וצריך היה למנוע. הכתובת הייתה על הקיר הרבה קודם לקרות האסון, כתובה באותיות קידוש לבנה, בצורה חדה וברורה, אך נותרה שם בלא מענה... רבים מהממצאים שיפורטו בהמשך הדוח היו גלויים וידועים לכול. גם התוצאה הקשה שהם עלולים להוביל אליה הייתה ידועה. כמו בטרגדיה יוונית, הסוף היה ידוע מראש. לא היה ידוע מתי זה יקרה, במשמרת של מי, או באיזה חלק באתר. לא ניתן היה לדעת איזה מחיר ייגבה, כמה חוגגים ישלמו בנפשם ובבריאותם, כמה משפחות ייוותרו שבורות. אך ברור היה שהאסון בוא יבוא".
הדבר עלה שוב ושוב בחומרים ובעדויות: שנה אחר שנה חששו הגורמים המעורבים לקראת האירוע. שנה אחר שנה הם סיימו אותו באנחת רווחה, בתחושה שרק בנס לא נגרמו אבדות בנפש. כל שנה טמנה בחובה הזדמנות לתיקון, ובכל שנה מחדש ההזדמנות לא נוצלה.
הוועדה חילקה את הגורמים לאסון לשלוש קבוצות:
הגורם הישיר לאסון - הוא מה שמכונה בספרות המקצועית "תדחוקת קהל". בעת ההדלקה ברחבת "תולדות אהרון", אחת משתי ההדלקות הגדולות המתרחשות במהלך ההילולה, נוצרה במעבר גשר דב, אשר שימש יציאה ממנה,, צפיפות קהל קיצונית. תנועת הקהל בו הואטה עד כדי עצירה מוחלטת, בעוד קהל המשיך לנסות ולצאת ממתחם ההדלקה דרך אותו מעבר. התוצאה הקשה הייתה לחץ פיזי עצום שנוצר על הקהל במעבר, שהביא לחנק ומוות של ארבעים וחמישה אנשים.
גורמי השורש - שזיהתה הוועדה קשורים לניהול האתר ולניהול האירוע. ההילולה התקיימה מדי שנה בתנאי צפיפות קהל חריגים ותוך התעלמות מוחלטת מתוכניות הבטיחות לאירוע. זאת לצד כשלים שנתגלו בפעולת גורמים הקשורים לניהול האירוע, בשטח עמוס במפגעי בטיחות ובבנייה בלתי חוקית.
בקבוצה השלישית מונה הוועדה את הגורמים התורמים, אלו אשר התגלו לה ב"מבט על" במהלך עבודתה. בהיבט זה, האסון הוא תולדה עקיפה של תופעות מערכתיות ושורשיות:
- ריבוי אינטרסים ומעורבות פוליטית, אשר השפיעו לרעה על ניהול האתר
- הוועדה התרשמה כי לחצים פוליטיים השפיעו לרעה על הליך קבלת ההחלטות הנוגעות לניהול האתר ועל טיבן, ומנעו ניסיונות לשפר את מצבו. הם השפיעו על נושאים שונים: אי אכיפת דיני התכנון והבנייה במקום, העיכוב בגיבוש תכנית בניין עיר לאזור, העדר הכרעה ברורה בעניין הגורמים האחראים לאתר קבר הרשב"י, כיצד התנהל אירוע ההילולה, ונושאים רבים נוספים. הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלתן, וניסוח החלטות בעמימות באופן שלא פותר את הבעיה או המחלוקת
- גורמים רבים עסקו באתר, אך חלוקת הסמכויות העמומה ביניהם הייתה כר למחלוקות רבות והובילה לשיתוק ולהזנחת המקום בפועל. דוגמאות לכך הן החלטות הממשלה אשר דנו שוב ושוב בטיפול באתר אך לא פתרו בפועל את המחלוקות סביב זהות הגורמים האחראים, או סוגיית מינוי מפיק לאירוע אשר עמדה במרכז מחלוקת מתמשכת בין משטרת ישראל לבין המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, והיעדר הכרעה בה הביא לכך שהאירוע נותר בלי גורם אחד הנושא באחריות.
- גם בנושאים פרטניים יותר נגלתה מציאות של הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלת ההחלטות ולבסוף מתן החלטות עמומות. דוגמה בולטת לכך מצאה הוועדה בכל הנוגע לסוגיית קיום ההילולה בשנת תשפ"א על רקע מגפת הקורונה. מספר דיונים התקיימו בנושא, אך רק ערב קודם להילולה, כאשר מובן כבר כי בשלב זה לא ניתן לשנות את התוכניות המבצעיות להילולה, התקיים דיון שרים ובו התקבלה החלטה בעניין. בהמשך לו, נשלח בבוקר ההילולה מתווה בכתב לאירוע אשר גם הוא כלל סתירות פנימיות ולקה בעמימות ובמונחים כוללניים וגמישים, וגם לגביו הודיעה המשטרה בבוקר האירוע כי הוא אינו משקף את ההסכמות. ממילא, לא תוקנו תקנות שתואמות את המתווה.
היעדר משילות
- בנייה בלתי חוקית ומסוכנת נפוצה במקום כמעט באין מפריע. המועצה האזורית מרום הגליל והוועדה המקומית לתכנון ובנייה, כמו גם גורמים אחרים ברמה הארצית, לא פעלו לאכוף את החוק והסדר במקום, וכך "בימים ההם אין מלך בישראל איש הישר בעיניו יעשה". כפי שהגדיר זאת בפשטות ראש המועצה האזורית מרום הגליל בעדותו בוועדה: האתר התנהל כ"אקס טריטוריה".
קיבעון מחשבתי
- הוועדה זיהתה היצמדות שבלונית לתפיסה קיימת שאינה נבחנת מחדש ואינה מאותגרת, גם לא בשינוי נסיבות ותנאים.
- דוגמה בולטת לאותו קיבעון מחשבתי מצאה הוועדה בנקודת המוצא להיערכות המשטרה להילולה, לפיה לא ניתן להגביל את כמות הקהל באירוע. ניסיונות להבין על איזו תשתית נבנתה תפיסה מבצעית זו לא צלחו, והתברר כי מעולם לא נערכה עבודת מטה מקצועית וסדורה בעניין. למרות זאת גורמי משטרה התייחסו להיעדר אפשרות להגביל קהל כאל נתון שאין עליו עוררין. באופן כללי, כל היערכות להילולה, של המשטרה ושל גופים נוספים, הסתמכה על מסמכי ההכנה של שנים קודמות, מבלי לאתגר את התפיסה או לערוך בחינה מחודשת של הדברים. הדברים הגיעו עד כדי כך שלעיתים אפילו תאריכים ישנים הועתקו ממסמך למסמך, ונשארו כך.
יצירת "מראית עין"
- בפשטות "ישראבלוף". מסמכים רבים נכתבו ונחתמו בלי שהייתה שום כוונה ליישם את הכתוב בהם. המעורבים ידעו שבמסמכים כתוב א' אך בפועל נוהגים ב', ושהנייר נועד לעמידה פיקטיבית בכללים ותו לא.
- דוגמאות בוטות הן מגבלת הקהל שנכתבה מדי שנה בתכנית הבטיחות, בעוד לכל היה ידוע שהמספר יישאר על הנייר בלבד, או בכך שרישיונות עסק לאירועים שונים בהילולה הונפקו בדיעבד, לאחר שהאירוע הסתיים.
בהמשך, מפרט הדו"ח את ממצאי הוועדה ואת המלצותיה לגבי גופים מעורבים: משטרת ישראל; המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים; המועצה האזורית והוועדה המקומית לתכנון ובנייה מרום הגליל; ועדת החמישה; הרשות לאכיפה במקרקעין; המשרד לשירותי דת; רשות החברות הממשלתיות; רשם העמותות; רשות מקרקעי ישראל; המשרד לביטחון הפנים; ומשרד ראש הממשלה.
הוועדה שמה דגש רב על בחינה של הדברים במבט צופה פני עתיד, ועל המלצות שמטרתן למנוע הישנותם של אסונות דומים. בכך היא רואה מטרה עליונה, ובדו"ח מובאות המלצות מערכתיות וכלליות שיישומן נועד לסייע בהצלת חיים. דגש מיוחד נתנה הוועדה להמלצות מערכתיות שנועדו להסדיר את עתידו של מתחם מירון, וכוללות המלצות ממוקדות לאתר קבר הרשב"י ולהילולת ל"ג בעומר המתקיימת בו, לצד המלצות רחבות יותר, אשר מטרתן פיתוח האתר בהתאם לחשיבותו הדתית ולכמות הקהל הגדולה הפוקדת אותו מדי שנה. הוועדה שמה דגש על מינוי גורם אחראי, אותו גורם אשר חסרונו הורגש בכל מאודו, אשר יישא באחריות הכוללת לניהול המתחם, בצירוף סל כלים מעשי למימוש אחריותו וסמכותו.
לצד בחינת התנהלות המערכות השונות ומתן המלצות מערכתיות, עסקה הוועדה גם בפן האישי.
הוועדה הדגישה כי היא מתייחסת לאחריות במובנה הערכי הרחב, ולא כפי שהיא נקבעת בענף משפט זה או אחר, וכי באחריות בה דנה הוועדה מובאים בחשבון היבטים ערכיים וציבוריים. הוועדה ביקשה להביע את עמדתה כי "האתיקה חשובה יותר מן המשפט", וכי האחריות במובנה הציבורי היא ערך יסוד בהתנהלותה של חברה מתוקנת.
כמקובל בוועדות חקירה, ובשים לב לכך שלממצאים ולמסקנות עשויות להיות השלכות אישיות משמעותיות, הנחתה הוועדה עצמה לבסס את הממצאים על ראיות משכנעות ומהימנות. בכל מקום שנותר ספק ממשי בעניין שעלול להוביל לפגיעה בלתי מוצדקת במי מהמוזהרים, הפעילה את הספק לטובתו.
בדברי הסיכום לדו"ח נכתב: "תרבות רעה מצאנו בתוך ביתנו. בתוך גופים ציבוריים, ברשויות שלטוניות ובקרב שליחי ציבור – נבחרים וממונים, שהציבור הפקיד בידיהם את שלומו ואת ביטחונו... תרבות רעה זו הובילה לאסון הנורא בהר מירון בל"ג בעומר התשפ"א. "הכתובת הייתה על הקיר", ידועה לרבים במשך שנים רבות. את האסון הזה ניתן היה למנוע, וחובה הייתה למנעו.
כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת. נדרשו נושאי משרה וגופים הפועלים בראש ובראשונה מתוך חובת נאמנות להיותם שליחי ציבור – באחריות ובמקצועיות, נושאי משרה הנוהגים לפי הכלל הבסיסי ש"במקום שאין איש – השתדל להיות איש". נושאי משרה הפועלים בחרדת קודש כדי לממש כראוי את האחריות והסמכות שניתנו בידם לטובת הציבור ולשלומו.
זוהי עת לחשבון נפש, אך גם שעת רצון והזדמנות לתיקון ולשיפור. אל לנו להחמיצה! כך, בנוגע לאתר קבר הרשב"י וכך בנוגע למקומות אחרים ולנושאים אחרים שהדברים בדוח זה נכונים להם".