נתונים שמתפרסמים היום (שני) חושפים, כי הנהלת קופת חולים 'כללית' נוהגת לקנוס מרפאות שרופאיהם סיפקו למטופלים, לפי שיקול דעתם המקצועי, מרשם לתרופה יקרה.
לפי חשיפת 'ישראל היום', במקביל הקופה "מתמרצת" מרפאות בהן הרופאים רשמו תרופה זולה למבוטחים החולים, בכך שהן מקבלות על זה פרס כספי.
זוהי הנחייה די חסרת תקדים של קופת חולים כללית, המיושמת לגבי חולי סוכרת, במטרה שהמרפאות שבמחוזות השונים יספקו להם תרופות ביו סימילאר, הזולות בעשרות אחוזים מתרופת המקור היקרה יחסית.
מי שהפיץ בחודש שעבר את ההנחיה המדוברת, הוא ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף "הרפואה בקהילה" בכללית, ולפיה המחוזות בקופה שיספקו את התרופה הזולה יקבלו תמריץ כספי בגובה של עד 5,000 שקל לכל מטופל חולה סוכרת חדש, שיקבל טיפול בתרופה ביו-סימילרית בשם בסגלר (BASAGLAR) - במקום לקבל טיפול באינסולין בשם לנטוס (LANTUS).
בחוזר הרשמי מנסים ב'כללית' להרגיע את הרופאים והמנהלים, כשהם מציינים: "מודל התמרוץ הוא תוספתי, כאשר גובה הפרס צפוי לעבור את היקף הקנסות". לטענתם, המקור לכסף נובע מתקציב התייעלות פנימי, וכן מהחיסכון שבמתן 'בסגלר' לעומת התרופה 'לנטוס'.
הם אף מדגישים כי אין מגע ישיר בין הרופא המטפל לכסף, שהוא מועבר להנהלת המחוז ומיועד לשמש לשיפור השירות לכלל המטופלים, ובעיקר - שהתרופה המומלצת על ידם "מהווה חלופה איכותית במחיר נמוך משמעותית".
ארגוני חולים פנו בנושא לשר הבריאות יעקב ליצמן, בעקבות הנחייה חדשה זו שמעוררת את זעמם. לפי האגודה לזכויות החולה, "נאמן - לנפגעי אירוע מוחי", אגודת הפסוריאזיס, עמותת "לנשום" ועמותת "מפרקים צעירים", "הפעלת תמריצים כספיים עלולה לפגוע בשיקול הדעת של הרופא המטפל בעת קבלת החלטות רפואיות. מדובר על פגיעה קשה, חציית קו אדום ממש, באוטונומיה של הרופא בקבלת החלטה רפואית לבחירת הטיפול הנכון עבור החולה, תוך הפעלת תמריצים כלכליים ולא רפואיים, אשר עלולה להביא לפגיעה בחולים".
גם פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת, טוען: "אני לא שלם עם המהלך הזה. בעייתי בעיניי האספקט שאומר שאם תתחיל בתרופה מסויימת תקבל פרס, ואם תמשיך הפרס יגדל עוד ואם תפסיק לתת את התרופה תקבלו קנס. פניתי לד"ר ניקי ליברמן וביקשתי ממנו לשקול מחדש חלק מהדברים כי זה נראה קיצוני מדי".
לדבריו, "אחרי שלושה חודשים של טיפול, אם החולה לא מאוזן ועולה צורך לעבור לאינסולין מתקדם יותר עלול להיות מצב שבו רופא לא יעביר את החולה לטיפול אחר. הרופא יפחד מקנס או יחשוש שלא יקבל פרס וזה עלול להשפיע על השיקול הטיפולי שלו. המטרה צריכה להיות שהמטופל יקבל את הטיפול שהוא צריך ואם הרופא מרגיש שהטיפול לא עוזר ויש צורך להחליף טיפול קנסות ופרסים לא אמורים להיות מעורבים בכך".
"יש מקום לקופה להמליץ על תרופה זולה יותר אם היעילות שלה לא נופלת מזו של תרופה אחרת, אך אין מקום ששיקול הדעת של הרופא יושפע מכסף. סל התרופות קבע שאינסולין צריך להיות נגיש לחולים והקופה לא יכולה להגביל זאת", הוא מוסיף בשיחה ל'ישראל היום'.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לחשיפת הכתב רן רזניק: "הנושא מצוי בבדיקת המשרד. נקודת המוצא היא שברישום תרופה למבוטח אין מקום לכך שרופא יפעל על פי תמריצי קנס/פרס כספיים היכולים לעוות את שיקול הדעת ולהכניס למערך שיקוליו, שיקולים בלתי עניינים של רווח אישי, על פני טובת המטופל".
תגובת קופת חולים כללית לידיעה: "התרופה אושרה ונרשמה על ידי משרד הבריאות לאחר שנבדקה איכותה ויעילותה ואנו פועלים בהתאם להנחיות משרד הבריאות כדי לתת טיפול מיטבי למטופלים בתרופות החדשות הקיימות בשוק. על פי ההנחיות ניתן לתת את הטיפול בתכשיר זה למטופלים חדשים; בניגוד לנאמר אין כל פרס ואין כל קנס לרופאים המטפלים, טענה זו חוטאת לאמת. מדובר בשיטת תקצוב פנימית המועברת להנהלת המחוז לטובת שיפור השירות למטופלים, ואינה נוגעת לרופאים".