נהוג לחשוב שיש הבדל של ממש בין מי שסובל ממצב רפואי גופני או נפשי שבוודאות מזכה בקצבת ביטוח לאומי, לבין מי שמצבו אינו חד משמעי. נהוג גם להניח כי מי שמוגדר כאוטיסט ילד או מבוגר – יהיה זכאי לקצבת ביטוח לאומי במלואה אולם למרבה הצער, מדובר בהנחה לא נכונה. לא כל המאובחנים על הרצף האוטיסטי יקבלו קצבת ביטוח לאומי .
אצל ילדים דורש המוסד לביטוח לאומי להמציא אישור רופא אבחון רפואי מפסיכיאטר ילדים ונוער או מנוירולוג או מרופא התפתחותי ובנוסף אבחון פסיכולוגי מפסיכולוג התפתחותי/ קליני/ שיקומי/ חינוכי ובו שימוש במבחן פסיכולוגי מותאם לגיל הילד. כמו כן דורש הביטוח הלאומי דו"ח המפרט את הכלי שבו בוצע האבחון.
אלא שבכך לא תמו תלאות ההורים שכן הביטוח הלאומי יכול שלא לקבל את האיבחון שהוצג בפניו ולדחות את הדרישה להכיר בילד כאוטיסט. גם כאשר הילד לומד במסגרת המיועדת לילדים המאובחנים על הרצף ואפילו אם משרד הרווחה מכיר בו כאוטיסט אין הדבר מחייב את ביטוח לאומי.
לכן צריך לשים לב למספר "מוקשים": האם האיבחון חד משמעי או מותיר מקום לספק? האם האיבחון נערך בגיל מאוחר יחסית באופן שיכול לעורר ספק באבחנה? האם היה חשד קודם לאיבחון ללקות אחרת שנשללה? – על כל אלה כדאי לקבל ייעוץ כדי לדעת מהי הדרך הטובה ביותר להציג את המקרה בפני הביטוח הלאומי בכדי לזכות בקצבה.
בנה הבכור של משפחת ש' אובחן כאוטיסט אבל הוועידה הרפואית לא קיבלה את האיבחון משום שלא היה מספיק "חד משמעי" לטעמה, ולכן זיכתה את הבן בקצבה חלקית בגין השגחה בסך 1200 ₪.
הבן השני, היה מאובחן רק על ידי פסיכולוג התפתחותי, וההורים העדיפו להשאיר אותו בתלמוד תורה רגיל במקום לעבור וועדת השמה ולהעבירו לחינוך מיוחד.
ההורים נאלצו להסתפק ב1200 ₪ לחודש כאשר ההוצאות על האחים היו עצומות החל בחונכים ועד חוגים מיוחדים שסייעו לעיצוב ההתנהגות.
בחינת התמונה ע"י עו"ד שרונה תגר העלתה שהאח הבכור סובל ממוגבלויות רבות גם בתפקוד היומיומי. פניה נכונה לגורמים המטפלים העלתה שבהצגה נכונה של המוגבלויות בתפקוד ניתן להגיע לניקוד מקסימאלי של מעל 10 נקודות במבחן התלות. ייצוגו של הבכור בוועדה הרפואית בטענה לקשיי תפקוד זיכתה אותו ב188% נכות . בנוסף, במהלך אותה וועדה עיגנה עו"ד תגר את הטענה בדבר האוטיזם המוחלט והוועדה קיבלה את הטענה. משמעות ההחלטה היא שלא יוזמן לוועדות נוספות ויזכה לקבלת הגמלה המוגדלת עד גיל 18.
לגבי האח השני הפנתה עו"ד תגר את ההורים לאיבחון נוסף. בוועדה נטען כי העובדה שלומד בחינוך רגיל ולא בחינוך מיוחד אין בה כדי לשנות את ההגדרה הבסיסית כאוטיסט. הוועדה קיבלה את טענות עו"ד תגר וזיכתה גם את האח השני בנכות מלאה של 100% עד גיל 18.
העובדה כי שני האחלים מקבלים קצבה כעת הגדילה את קצבתו של הראשון ל280% והשני ל150% מה שיאפשר קבלת קצבאות של 12,000 ₪ לחודש.
לא זו בלבד, עו"ד תגר הבטיחה קבלת הקצבאות שנה אחורה מה שהוביל לתשלום של מעל 150,000 ₪ בגין תשלומי עבר.
ממש בימים אלה קיבלו ההורים את התשלומים. נס של ממש.
מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי
כותבת המאמר הינה עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי
להערות ולפניות – לחץ כאן –