"היה מודע לסכנות", "לא פעל כמצופה", "שחרר שוטרים": נימוקי האזהרה של הוועדה

"לא פעל כמצופה"

ראש האופוזיציה, חבר הכנסת בנימין נתניהו, ראש הממשלה לשעבר: עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. כמי שכיהן כראש ממשלת ישראל משך למעלה משתים עשרה שנים רצופות בתקופה הרלוונטית ,ידע ראש הממשלה לשעבר נתניהו, או שהיה עליו לדעת, כי אתר קבר הרשב"י במירון מטופל משך שנים בצורה לקויה, שעלולה ליצור סיכון למשתתפים הרבים בהילולה המתקיימת מדי שנה בל"ג בעומר.

ב. ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא פעל כמצופה מראש ממשלה לתיקון מצב דברים זה. זאת, על אף שהנושא עמד במוקד דוחות חמורים של מבקר המדינה, שהנושא מערב מספר משרדי ממשלה ושהוא הובא לשולחן הממשלה במספר הזדמנויות בשנים שונות. בתוך כך, ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא דאג למעקב יעיל אחר טיפול הממשלה בעניין, גם לאחר שבמסגרת דיון בהחלטת ממשלה בשנת 2016 הובהר שהחלטות ממשלה קודמות בנושא לא יושמו.

"לא נתן משקל ראוי לחומרת הסכנות"

חבר הכנסת אמיר אוחנה, השר לביטחון הפנים לשעבר:, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. השר לא פעל כמצופה משר לביטחון הפנים כשגיבש את דעתו באשר לקיום ההילולה במירון בל"ג בעומר ללא הגבלת קהל, ואף נתן לכך ביטוי פומבי, מבלי שהדבר נבחן בעבודת מטה מסודרת בנוגע למכלול המשמעויות, לרבות בחינת חלופות שונות באשר לאופן קיום ההילולה.

ב. בהמשך, כשהיה בפני השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה מידע בנוגע לסכנות הצפויות במהלך ההילולה, ובפרט לסכנות הנובעות מרמת הצפיפות שהייתה צפויה במקום, לא פעל כמצופה מתפקידו ביחס למידע זה.

השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה לא נתן משקל ראוי לחומרת הסכנות, לא שאל שאלות מספיקות בעניין, ולא ביקש לבחון מחדש את ההחלטה שלא להגביל קהל. משנותרה על כנה החלטה זו, לא ביקש מהמשטרה לבחון ולהציג לו דרכי פעולה אחרות להפחתת הסכנות.

"לא גילה מעורבות ולא פיקח"

הרב יעקב אביטן, השר לשירותי דת לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. השר לא מילא את תפקידו כשר לשירותי דת בכל הנוגע לניהול והסדרת אתר קבר הרשב"י במירון, וזאת על אף שמדובר בנושא מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד.

ב. השר לא מילא את תפקידו בכל הנוגע להיערכות משרדו לקראת ההילולה במירון בל"ג בעומר, וזאת על אף שמדובר באירוע מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד. בנוסף הוא לא גילה מעורבות בהכנות להילולה והסתפק בעצם קיומם של גופים שעוסקים בכך, מבלי שבדק את פעילותם בפועל ומבלי שפיקח עליהם.

לא נתן מענה להתמודדות עם צפיפות קהל וויסות על סמך שיקולי בטיחות:

רב-ניצב יעקב שבתאי, המפקח הכללי של משטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון של המשטרה, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך.

תוכנית המבצע שאישר רנ"צ שבתאי התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על רנ"צ שבתאי לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות.

אף כשעלתה האפשרות להגביל את כמות הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, דחה אותה רנ"צ שבתאי וקבע עמדה נחרצת, לפיה מתווה הכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע.

ב. רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע כאמור, על אף שלא נתנה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות.

ג. הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה.

אישר את תוכנית ההילולא תוך התעלמות מהסכנות

ניצב שמעון לביא, מפקד מחוז צפון במשטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. ניצב לביא, מפקד המבצע והאחראי על היערכות משטרת ישראל להילולה במירון בל"ג בעומר, אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון שעליו פיקד, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך.

תוכנית המבצע אושרה אף בהתעלם מתוכניות הבטיחות שנערכו על ידי מהנדס הבטיחות במסגרת הליך הרישוי, אשר כללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה. תוכנית המבצע שאישר ניצב לביא התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על ניצב לביא לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות.

ב. ניצב לביא אישר את תוכנית המבצע על אף שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות.

גם לאחר שליקויים אלו באו לידי ביטוי במהלך ההדלקה של חסידות באיאן, שהופסקה בעקבות הצטברות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים, לא הסיק ניצב לביא מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון.

ג. היערכותם ומוכנותם של הכוחות תחת פיקודו של ניצב לביא לביצוע המשימה לקו בחסר, בין היתר בעקבות ליקויים בתדרוך ובתרגול, לרבות העדר תרגול אר"ן לכוחות שהיו בשטח בשעות שבהן נערכו ההדלקות המרכזיות.

אישר תוכנית מבצעית לא ישימה להתמודדות עם קהל

תת-ניצב בדימוס שלום אביטן, מפקד מרחב עמקים במשטרת ישראל לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. כממפקד הגזרה המרכזית באירוע אישר תוכנית מבצעית שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בגזרת ההר, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים.

גם לאחר שליקויים אלו באו לידי אביטן מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון.

ב. אביטן כשל בכך שלא זיהה בזמן אמת כי הצפיפות במהלך ההדלקה של חסידות תולדות אהרון הגיעה לרמה מסוכנת, וכי מרבית היציאות ממתחם ההדלקה חסומות באופן שמחייב התערבות מיידית.

תת-ניצב מוריס חן, ראש חטיבת אבטחה ורישוי במשטרת ישראל לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. חטיבת האבטחה והרישוי בראשותו, לא היו מעורבים במידה מספקת בהליכי הרישוי שנערכו במחוז צפון לקראת ההילולה במירון בל"ג בעומר, ולא פיקחו עליהם באופן הולם. זאת, על אף שמדובר באירוע המוני גדול ומורכב, שהוחלט להתייחס אליו כאירוע הדורש עמידה בתנאים לפי פריט 7.7ה' בצו רישוי עסקים

ב. תנ"צ חן לא פעל דיו לגיבוש תורה ברורה ומוסדרת להתמודדות המשטרה עם תכנון ושליטה באירועים המוניים דוגמת ההילולה במירון בל"ג בעומר, ולא פעל להטמעת תורה כאמור בקרב הגורמים הרלוונטיים במשטרה, בין היתר באמצעות הנחיית גורמי ההכשרה וההדרכה של משטרת ישראל.

הכין תכנית מבצעית לקויה, המפקדים לא הבינו את תפקידם בזמן האסון

סגן-ניצב אסף מנצור, מפקד תחנת נוף הגליל במשטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. כמפקד "גזרת תולדות אהרון ותולדות אברהם" באירוע, הכין תוכנית מבצעית שלא סיפקה מענה הולם לכמות הקהל ולצפיפות המסוכנת שהייתה צפויה באירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון. בפרט, לא ניתן בתוכנית מענה הולם לצורך הקריטי בשליטה ובשמירה על היציאות ממתחם ההדלקה פנויות למעבר.

ביטוי מובהק לכך היה בגשר דב, שהפיקוד עליו פוצל בין שני מפקדים שונים, והכוחות שהוצבו בשני חלקיו לא הבינו את תפקידם באופן מלא ואת חשיבות הקשר והתיאום בין שתי העמדות.

ידע שמספר המבקרים עולה על יכולות ההכלה בשטח:

רב-פקד שמואל פיאמנטה,ראש ענף אבטחה ורישוי במחוז צפון במשטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

אירועי ההדלקה במתחם ההר אושרו על ידי ענף הרישוי בראשותו של רפ"ק פיאמנטה, חרף ידיעתו שמספר המבקרים הצפוי במתחמים המשמשים להדלקות ובמתחם ההר בכללותו עולה בהרבה על המספר שכל אחד מהאזורים יכול להכיל בבטחה. האישור אף ניתן בניגוד לתוכניות הבטיחות שנחתמו על ידי מהנדס הבטיחות וכללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה.

ב. אף על פי שרבים מהתנאים לקיום האירוע שהוא עצמו הציב למרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים לא התקיימו, לא התריע רפ"ק פיאמנטה על הסכנה שבקיום ההילולה במתכונתה המלאה, ואף אישר כאמור מתן רישיון עסק לאירועי ההדלקה השונים.

פקד אסף שייך, קצין המודיעין והבילוש של תחנת נוף הגליל במשטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. במהלך ההילולה, בשעה 39:23 ,שחרר פקד שייך את ארבעת השוטרים שהוצבו בעמדה שבתחתית גשר דב, במיקום שבו התרחש מאוחר יותר האסון. השוטרים שוחררו מבלי שניתנו להם הוראות לגבי השעה שבה עליהם לחזור לעמדה, שנותרה בלתי מאוישת, מבלי שהוחלפו במשימתם על ידי שוטרים אחרים, ומבלי שהשוטרים בעמדות הקרובות עודכנו בדבר עזיבתם.

ב. פקד שייך לא דאג לכך שהשוטרים ישובו לעמדתם, חרף העובדה שבשעה 15:00 לערך החל אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ושגשר דב היה אחד מפתחי היציאה שנועדו לשמש את הקהל במתחם ההדלקה. כתוצאה מכך, בשעה 45:00 ,עת התרחש האסון, לא נמצאו השוטרים שהיו תחת פיקודו של פקד שייך בעמדה, שבשלב זה לא אוישה למעלה משעה.

ג. שחרור העמדה במלואה, ללא הגדרת זמן קצוב, וללא הגדרת עמדה מגבה, כאשר ברקע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, היה בין הגורמים המשמעותיים להעדר שליטה במעבר.

מר עמית סופר, ראש המועצה האזורית מרום הגליל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. מר סופר פעל, כראש המועצה האזורית, על פי תפיסה הרואה באתר קבר הרשב"י במירון מעין שטח שהוא מחוץ לתחום השיפוט של המועצה, ובכך תרם תרומה משמעותית להעדר משילות במקום. המועצה האזורית והוועדה המקומית לתכנון ובנייה, אשר מר סופר עמד בראשן, לא פעלו כנדרש מהן בתחום הטיפול בבנייה הבלתי חוקית ובבנייה המסוכנת במקום. בין היתר, משכו המועצה האזורית והוועדה המקומית לתכנון ובנייה את ידיהן, הלכה למעשה, מביצוע אכיפה מנהלית של דיני התכנון והבנייה.

כן משכו את ידיהן מביצוע פעולות אחרות המצויות בסמכותן ובאחריותן, ובסמכות ואחריות מר סופר עצמו כעומד בראשן, שיש בהן כדי להבטיח את הסדר הציבורי ואת שלום הציבור וביטחונו. מר סופר אף לא שיקף את העדר הפעילות שלו ושל הגופים תחתיו לגורמים הרלוונטיים, ולא התריע בפניהם על הסכנות הנובעות מכך.

מר עודד פלוס, מנכ"ל המשרד לשירותי דת לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי :

א. מר פלוס לא נקט בצעדים מספיקים כדי לוודא שהמרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים ממלא באופן הנדרש את תפקידו כגורם האחראי לניהול, שימור, הפעלה, פיתוח ותחזוקה ראויה של אתר קבר הרשב"י במירון באופן שוטף, ואת אחריותו בכל הנוגע להילולה במירון בל"ג בעומר, הכל בהתאם לקבוע בהחלטות הממשלה שהתקבלו בנושא.

ב. מר פלוס לא פעל דיו להסדרת מוסדות עמותת המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים ולקיום מנגנוני פיקוח ובקרה נאותים על פעילותה של העמותה, בכלל זה למינוי חברים לוועד המנהל שלה.

הרב יוסף שוינגר, מנכ"ל המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. הרב שוינגר, המכהן בתפקיד מנכ"ל המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים למעלה מעשרים שנה, לא עשה די על מנת שהמרכז ימלא באופן הנדרש את תפקידו כגורם האחראי לניהול, שימור, הפעלה, פיתוח ותחזוקה ראויה של אתר קבר הרשב"י במירון. כך בפרט בכל הנוגע לבטיחות בהר ולשלום המבקרים במקום.

ב. הרב שוינגר, העומד בראש גוף בעל אחריות להילולה ולקיומן של דרישות המשטרה וגורמי הרישוי לקיום האירוע, היה מודע לכך שהאירוע מתקיים שנים רבות, לרבות בשנת תשפ"א, בחריגות משמעותיות מתוכניות הבטיחות והאבטחה, תוך סיכון הקהל במקום.

בפרט, הרב שוינגר היה מודע לכך שהאירוע מתקיים שנה אחר שנה בחריגה משמעותית מהגבלת הקהל הקבועה בתוכנית הבטיחות ולא עשה די על מנת לשנות זאת. בנוסף, הרב שוינגר לא מנע את העסקתו של מנהל האבטחה הראשי של האירוע, על אף שהאחרון לא היה מסוגל למלא את כל דרישות התפקיד, ובפרט להגיע לאתר במהלך ההילולה.

הרב שמואל רבינוביץ, יו"ר ועדת החמישה והממונה על המקומות הקדושים, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. כמי שמכהן מזה שנים רבות כיו"ר ועדת החמישה מטעם המדינה וכממונה על המקומות הקדושים, הרב רבינוביץ לא עשה די על מנת להבטיח ניהול ראוי של אתר קבר הרשב"י במירון, ובפרט בכל הנוגע לטיפול בהסרת מפגעי הבטיחות המסכנים את שלום הבאים למקום.

ב. הרב רבינוביץ השלים עם הפעילות הבלתי מספקת של ועדת החמישה במילוי תפקידיה ולא עשה די על מנת לשפר את תפקודה.

אינג' עאמר חליליה, מהנדס הבטיחות של הילולת הרשב"י במירון תשפ"א, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. משנה לשנה, לרבות בשנת תשפ"א, חתם אינג' חליליה על תוכניות בטיחות הכוללות הגבלה של כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה. זאת, בידיעה כי ההגבלות לא צפויות להישמר, ומבלי שתכנן אמצעים או תוכנית לוויסות קהל אשר יאפשרו את מימוש ההגבלות.

ב. אינג' חליליה חתם על תוכנית הבטיחות להדלקה של חסידות תולדות אהרון, מבלי להגדיר או לסמן במדויק את שטח הצפייה המתוכנן. שטח הצפייה הוגדר באופן כללי בלבד, בידיעה שהשטח שעליו יתפרס הקהל בפועל יהיה גדול מהשטח שהוגדר.

מר ראובן בן גל, מנהל האבטחה הראשי של הילולת הרשב"י במירון תשפ"א, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

א. מר בן גל הסכים להתמנות לתפקיד מנהל האבטחה הראשי, אף על פי שידע כי אינו מסוגל למלא את כל דרישות התפקיד, ובפרט להגיע לאתר במהלך ההילולה. ב. ביודעו כי לא יגיע לאתר במהלך ההילולה, העביר מר בן גל את תפקידו ואת סמכויותיו באופן לא ראוי.

מר בן גל הגדיר את מר שמעון מלכה, מנהל האבטחה בגזרת החניונים, כממלא מקומו בתפקיד מנהל האבטחה הראשי, וזאת על אף שמר מלכה אינו נושא בהכשרה הנדרשת לתפקיד זה, מבלי שהעביר לו את התפקיד בצורה רשמית ומסודרת, ומבלי שמינה מנהל אבטחה אחר לגזרת החניונים.

מר מאיר קרליבך, מנהל בפועל של פעילות עמותת "הכנסת אורחים", עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

במסגרת פעילותו בעמותה היה מר קרליבך אחראי הבנייה האמורה יצרה סכנות בטיחותיות חמורות לציבור המבקרים, הן כשלעצמה והן בשל העובדה שקיומה מנע אפשרויות פיתוח שונות, לרבות אפשרויות פיתוח של דרכי יציאה נוספות מ"מתחם תולדות אהרון" ושל מעברים בטיחותיים בין מתחם זה למתחמים אחרים.