אלו הסיבות להתרסקותו של מסוק 'העטלף'

הדו"ח המסכם של צוות המומחים שהוקם בעקבות תאונת מסוק העטלף הוצג לרמטכ"ל, רא"ל אביב כוכבי, על ידי מפקד חיל האוויר, אלוף תומר בר. בנוסף, הדו"ח הוצג למשפחות השכולות, לטייסת "מגיני המערב" ולקצין הסיור המוסק מזרוע הים, סרן רון בירמן.

מתחקור האירוע עולה, כי הצוות תפעל אירוע חירום מורכב במשך דקה ו-57 שניות עד לפגיעה במים. האירוע התרחש בשל כשל פנימי שהתפתח במנוע שמאל, אשר גרם בהמשך להידלקות אש ולחדירת עשן לתא הצוות ולהתפשטות האש גם במנוע ימין. כתוצאה מכך המסוק הנמיך במהירות ופגע במים בעוצמה. עוצמת הפגיעה במים הותירה את הטייסים מחוסרי הכרה וכתוצאה מכך טבעו.

ממצאי הדו"ח המסכם עולה כי, הכשל נבע מתקלה טכנית, אשר איננה מוכרת ליצרן ולחיל האוויר, והופיעה לראשונה במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר של נזקי קורוזיה חמה ברכיב פנימי במנוע (סטטור). הדבר הוביל לשבירת להב בטורבינה ולאש שהתפתחה במהירות. על פי היצרן, שבירת להב טורבינה במנגנון זה, הינו המקרה היחיד בעולם בסוג ובסדרת מנועים זו.

נזקי הקורוזיה החמה נגרמו בראש ובראשונה משחיקה בציפוי מגן בסטטור במנוע של מסוק התאונה, שהיה משופץ, ומבקרת איכות לקויה של רכיב זה ע"י היצרן הצרפתי. המנוע ובתוכו רכיב זה, מטופלים על ידי היצרן בצרפת ורכיב הסטטור במנוע מגיע לארץ לאחר טיפול, כאשר המנוע סגור ומוכן לשימוש. עם גילוי הממצא, הוחלט בחיל האוויר על שימוש ברכיבים חדשים בלבד עד לסיום החקירה מול היצרן.

חיל האוויר מתבסס על הנחיות היצרן באחזקת המסוק. מהתחקיר עלה כי אי הגדרת היצרן את ממצאי הקורוזיה שהתגלו לאורך השנים בסטטור מסוקי העטלף כבעלי פוטנציאל בטיחותי, הייתה הגורם המשמעותי לאי סימון הסוגיה ככזו בחיל האוויר, ולכך שהחיל לא פנה ליצרן לבירור ולהערכת הסיכון הבטיחותי.

בנוסף, נמצא כי בשל קרבת המסוקים לים כחלק מתפיסת ההפעלה שלהם, הייתה חשיפה יתרה לסביבה בעלת פוטנציאל להיווצרות קורוזיה. הדבר השפיע גם על היווצרות הקורוזיה החמה ברכיב הפנימי של מנוע שמאל. לפיכך, המליץ הצוות על בחינת דרכים לצמצום חשיפת המסוק לסביבה מעודדת קורוזיה במהלך ההפלגות ותיקופן בספרות חיל האוויר.

עוד מצא הצוות, כי זיקוק מי השטיפה ותהליכי השטיפה של המנועים, שהתקיימו למניעת קורוזיה, לא היו מיטביים, ולא בוצעו במדויק על פי הוראות היצרן, דבר שתרם בין השאר להיווצרות הקורוזיה החמה. לאור כך, המליץ הצוות על ריענון הוראות האחזקה לשטיפות מנועים בהתאם להוראת היצרן.

באשר לסיבות להתפשטות האש בין המנועים, נמצא כי במנוע היו רכיבים שאינם חסינים מפני אש בטמפרטורה הנדרשת על-ידי היצרן כדוגמת אלומיניום, מה שתרם לאי הכלת האש במנוע שמאל והתפתחותה למנוע ימין. דבר זה נובע מבעיית תכנון של המסוק על-ידי היצרן. בעקבות כך, יצרן המסוק עתיד לפרסם מידע בטיחותי בנוגע לרכיבי האלומיניום במנוע.

הצוות מצא שלמרות שהטייסים פרקו את בקבוקי כיבוי האש, לא בוצע כיבוי מנוע כנדרש. הדבר אפשר את התפשטות האש ויניקתה על-ידי מנוע ימין, שנפגע גם כן ולא סיפק כוח אפקטיבי למסוק. פעולה זו נבעה בין השאר מתדירות ואופי אימון שאינם תואמים לתרחישי חירום מסוג זה. על כן, המליץ צוות המומחים על הגדלת תדירות לביצוע מאמנים והוספת תרחישי חירום נוספים בתרגול לצוותי האוויר ובעלי תפקידים נוספים במסוק. בתהליכי עדכון הבדיקות החיוניות לאורך השנים, מתוך רצון לצמצם ולהקל על תפעולי חרום, נוצרו הנחיות תפעול לא מיטביות ולא מדויקות, אשר השפיעו על פעולות הצוות.

נדגיש כי הצוות היה כשיר, מיומן והתמודד עם רצף תקלות מאתגרות, מהירות ועצימות, בתנאי טיסה מורכבים של לילה חשוך מעל ים. הצוות המשיך להטיס את המסוק עד הרגעים האחרונים וביצע פעולות חירום משמעותיות שסייעו להצלתו של קצין הסיור המוסק הימי, סרן רון בירמן.

מפקד חיל האוויר, קיבל את ממצאי ומסקנות תחקיר צוות המומחים וציין, כי ״מדובר בתקלה טכנית לא מוכרת, המופיעה פעם ראשונה בעולם במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר, של נזקי קורוזיה חמה. חיל האוויר נושא באחריות על הכשירות והבטיחות, ועל תהליך ההכשרה והאימון של לוחמיו, ויעשה כל שביכולתו על מנת למנוע את התאונה הבאה. מדובר בתאונה טראגית וכואבת, בה איבדנו שניים מטובי בנינו, שתרמו רבות לחיל האוויר ולביטחון מדינת ישראל. חיל האוויר ימשיך לחבק וללוות את המשפחות שהינן חלק בלתי נפרד ממשפחת חיל האוויר וימשיך להנציח את זכרם של סא״ל ארז שחייני ז״ל ורס״ן חן פוגל ז״ל״.

מפקד חה"א הוסיף, ״אנו מסכמים תחקיר מעמיק, נרחב ומקצועי בהובלת צוות מומחים בראשות אל״ם ט׳, בשיתוף עם חברות אזרחיות בארץ ובעולם, גופים מקבילים והיצרנית של המסוק והמנוע. במהלך התחקיר הפך הצוות כל אבן, כולל שימוש במגוון יועצים, טייסי ניסוי והחברה בצרפת, כדי להבין לעומק את נסיבות התאונה וכיצד ניתן היה למנוע אותה, ולהשלים את התחקור באופן מדויק ומהיר. התהליך כולו התנהל בשיתוף פעולה, בפתיחות ובשקיפות מלאה בחיל האוויר ומול היצרנים. אנו מבינים היום היטב מה קרה, הוסקו מסקנות ברורות, שמהן הצוות גיבש המלצות ליישום ומימוש. בימים אלו חוזרת הטייסת לפעילות מבצעית בהדרגה על פי תכנית סדורה ומנוהלת. עלינו להמשיך ולמסד תהליכים שיאפשרו לחיל האוויר להגיע לתובנות מחוץ למוכר ולידוע״.

מפקד חיל האוויר קיבל את המלצות צוות המומחים והנחה על מספר פעולות לביצוע, ובהן: השלמת החקירה בשיתוף יצרן המנוע, עדכון בד"ח (בדיקות חיוניות) החירום במסוק ה"עטלף" וריענון הוראות אחזקה לצוות הטכני והמשך למידה ממדינות נוספות המפעילות מסוקים ימיים דומים.

הרמטכ"ל סיכם ואמר: "בוצע כאן תחקיר מעמיק, מקצועי ויסודי. איבדנו בתאונה הזו שני טייסים מטובי בנינו. משימתנו כעת היא ללמוד את המסקנות והלקחים ולמנוע את התאונה הבאה. הלקחים יילמדו בכלל צה"ל, ויסייעו לשיפור תהליכי למידה מערכיים ורוחביים בשאר החיילות".

הדו"ח המסכם של צוות המומחים שהוקם בעקבות תאונת מסוק העטלף הוצג לרמטכ"ל, רא"ל אביב כוכבי, על ידי מפקד חיל האוויר, אלוף תומר בר. בנוסף, הדו"ח הוצג למשפחות השכולות, לטייסת "מגיני המערב" ולקצין הסיור המוסק מזרוע הים, סרן רון בירמן.

כזכור, התאונה התרחשה ב-3 בינואר 2022, ב' בשבט תשפ"ב, במהלך טיסת אימונים בלילה חשוך מעל הים, מול חופי חיפה, בדרכו של מסוק העטלף חזרה לבסיס חיל האוויר על שם עזר ויצמן ז"ל ברמת דוד.
בתאונה נספו סגן מפקד בסיס רמת דוד, סגן-אלוף ארז שחייני ז"ל וסגן מפקד טייסת "מגיני המערב", רב-סרן חן פוגל ז"ל, שני לוחמי צוות אוויר מיומנים ומנוסים, וניצל סרן רון בירמן, קצין הסיור המוסק מזרוע הים.

מתחקור האירוע עולה, כי הצוות תפעל אירוע חירום מורכב במשך דקה ו-57 שניות עד לפגיעה במים. האירוע התרחש בשל כשל פנימי שהתפתח במנוע שמאל, אשר גרם בהמשך להידלקות אש ולחדירת עשן לתא הצוות ולהתפשטות האש גם במנוע ימין. כתוצאה מכך המסוק הנמיך במהירות ופגע במים בעוצמה. עוצמת הפגיעה במים הותירה את הטייסים מחוסרי הכרה וכתוצאה מכך טבעו.

ממצאי הדו"ח המסכם עולה כי, הכשל נבע מתקלה טכנית, אשר איננה מוכרת ליצרן ולחיל האוויר, והופיעה לראשונה במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר של נזקי קורוזיה חמה ברכיב פנימי במנוע (סטטור). הדבר הוביל לשבירת להב בטורבינה ולאש שהתפתחה במהירות. על פי היצרן, שבירת להב טורבינה במנגנון זה, הינו המקרה היחיד בעולם בסוג ובסדרת מנועים זו.

נזקי הקורוזיה החמה נגרמו בראש ובראשונה משחיקה בציפוי מגן בסטטור במנוע של מסוק התאונה, שהיה משופץ, ומבקרת איכות לקויה של רכיב זה ע"י היצרן הצרפתי. המנוע ובתוכו רכיב זה, מטופלים על ידי היצרן בצרפת ורכיב הסטטור במנוע מגיע לארץ לאחר טיפול, כאשר המנוע סגור ומוכן לשימוש. עם גילוי הממצא, הוחלט בחיל האוויר על שימוש ברכיבים חדשים בלבד עד לסיום החקירה מול היצרן.

חיל האוויר מתבסס על הנחיות היצרן באחזקת המסוק. מהתחקיר עלה כי אי הגדרת היצרן את ממצאי הקורוזיה שהתגלו לאורך השנים בסטטור מסוקי העטלף כבעלי פוטנציאל בטיחותי, הייתה הגורם המשמעותי לאי סימון הסוגיה ככזו בחיל האוויר, ולכך שהחיל לא פנה ליצרן לבירור ולהערכת הסיכון הבטיחותי.

בנוסף, נמצא כי בשל קרבת המסוקים לים כחלק מתפיסת ההפעלה שלהם, הייתה חשיפה יתרה לסביבה בעלת פוטנציאל להיווצרות קורוזיה. הדבר השפיע גם על היווצרות הקורוזיה החמה ברכיב הפנימי של מנוע שמאל. לפיכך, המליץ הצוות על בחינת דרכים לצמצום חשיפת המסוק לסביבה מעודדת קורוזיה במהלך ההפלגות ותיקופן בספרות חיל האוויר.

עוד מצא הצוות כי זיקוק מי השטיפה ותהליכי השטיפה של המנועים, שהתקיימו למניעת קורוזיה, לא היו מיטביים, ולא בוצעו במדויק על פי הוראות היצרן, דבר שתרם בין השאר להיווצרות הקורוזיה החמה. לאור כך, המליץ הצוות על ריענון הוראות האחזקה לשטיפות מנועים בהתאם להוראת היצרן.

באשר לסיבות להתפשטות האש בין המנועים, נמצא כי במנוע היו רכיבים שאינם חסינים מפני אש בטמפרטורה הנדרשת על-ידי היצרן כדוגמת אלומיניום, מה שתרם לאי הכלת האש במנוע שמאל והתפתחותה למנוע ימין. דבר זה נובע מבעיית תכנון של המסוק על-ידי היצרן. בעקבות כך, יצרן המסוק עתיד לפרסם מידע בטיחותי בנוגע לרכיבי האלומיניום במנוע.

הצוות מצא שלמרות שהטייסים פרקו את בקבוקי כיבוי האש, לא בוצע כיבוי מנוע כנדרש. הדבר אפשר את התפשטות האש ויניקתה על-ידי מנוע ימין, שנפגע גם כן ולא סיפק כוח אפקטיבי למסוק. פעולה זו נבעה בין השאר מתדירות ואופי אימון שאינם תואמים לתרחישי חירום מסוג זה. על כן, המליץ צוות המומחים על הגדלת תדירות לביצוע מאמנים והוספת תרחישי חירום נוספים בתרגול לצוותי האוויר ובעלי תפקידים נוספים במסוק. בתהליכי עדכון הבדיקות החיוניות לאורך השנים, מתוך רצון לצמצם ולהקל על תפעולי חרום, נוצרו הנחיות תפעול לא מיטביות ולא מדויקות, אשר השפיעו על פעולות הצוות.

נדגיש כי הצוות היה כשיר, מיומן והתמודד עם רצף תקלות מאתגרות, מהירות ועצימות, בתנאי טיסה מורכבים של לילה חשוך מעל ים. הצוות המשיך להטיס את המסוק עד הרגעים האחרונים וביצע פעולות חירום משמעותיות שסייעו להצלתו של קצין הסיור המוסק הימי, סרן רון בירמן.

מפקד חיל האוויר, קיבל את ממצאי ומסקנות תחקיר צוות המומחים וציין כי ״מדובר בתקלה טכנית לא מוכרת, המופיעה פעם ראשונה בעולם במנועים אלו כתוצאה ממתאר נדיר, של נזקי קורוזיה חמה. חיל האוויר נושא באחריות על הכשירות והבטיחות, ועל תהליך ההכשרה והאימון של לוחמיו, ויעשה כל שביכולתו על מנת למנוע את התאונה הבאה. מדובר בתאונה טראגית וכואבת, בה איבדנו שניים מטובי בנינו, שתרמו רבות לחיל האוויר ולביטחון מדינת ישראל. חיל האוויר ימשיך לחבק וללוות את המשפחות שהינן חלק בלתי נפרד ממשפחת חיל האוויר וימשיך להנציח את זכרם של סא״ל ארז שחייני ז״ל ורס״ן חן פוגל ז״ל״.

מפקד חה"א הוסיף, ״אנו מסכמים תחקיר מעמיק, נרחב ומקצועי בהובלת צוות מומחים בראשות אל״ם ט׳, בשיתוף עם חברות אזרחיות בארץ ובעולם, גופים מקבילים והיצרנית של המסוק והמנוע. במהלך התחקיר הפך הצוות כל אבן, כולל שימוש במגוון יועצים, טייסי ניסוי והחברה בצרפת, כדי להבין לעומק את נסיבות התאונה וכיצד ניתן היה למנוע אותה, ולהשלים את התחקור באופן מדויק ומהיר. התהליך כולו התנהל בשיתוף פעולה, בפתיחות ובשקיפות מלאה בחיל האוויר ומול היצרנים. אנו מבינים היום היטב מה קרה, הוסקו מסקנות ברורות, שמהן הצוות גיבש המלצות ליישום ומימוש. בימים אלו חוזרת הטייסת לפעילות מבצעית בהדרגה על פי תכנית סדורה ומנוהלת. עלינו להמשיך ולמסד תהליכים שיאפשרו לחיל האוויר להגיע לתובנות מחוץ למוכר ולידוע״.

מפקד חיל האוויר קיבל את המלצות צוות המומחים והנחה על מספר פעולות לביצוע, ובהן: השלמת החקירה בשיתוף יצרן המנוע, עדכון בד"ח (בדיקות חיוניות) החירום במסוק ה"עטלף" וריענון הוראות אחזקה לצוות הטכני והמשך למידה ממדינות נוספות המפעילות מסוקים ימיים דומים.

הרמטכ"ל סיכם ואמר: "בוצע כאן תחקיר מעמיק, מקצועי ויסודי. איבדנו בתאונה הזו שני טייסים מטובי בנינו. משימתנו כעת היא ללמוד את המסקנות והלקחים ולמנוע את התאונה הבאה. הלקחים יילמדו בכלל צה"ל, ויסייעו לשיפור תהליכי למידה מערכיים ורוחביים בשאר החיילות".