טעות מסוכנת של צוות בית החולים הדסה הסתיימה בנס ללא אסון: ילד שהיה מאושפז בטיפול נמרץ ילדים הונשם בטעות בגז הליום, ולא בתערובת עם חמצן. הטעות התגלתה במהירות על ידי אחות ביחידה והילד לא נפגע.
על פי הדיווח ב'ישראל היום', המקרה אירע בסוף 2017. כאשר במהלך משמרת ערב התבקש עובד בבית החולים לספק גליל של גז הליוקס - תערובת של הליום וחמצן. העובד הביא בטעות גליל של הליום בלבד וחיבר אותו לווסת של הילד. גז ההליום לבדו ללא החמצן יכול להיות מסוכן ולו הילד היה מונשם ממנו לבדו מבלי לנשום כלל מאוויר החדר זה היה גורם לאסון.
מרדים בכיר, הסביר ל'ישראל היום' כי "אם הילד נשם גם אוויר שהיה בחדר ואם זה היה לפרק זמן קצר מאוד אז אין פגיעה במטופל".
המקרה דווח למשרד הבריאות ותוחקר על ידי המערך לבטיחות הטיפול. בבדיקה של משרד הבריאות נמצא כי נפח בלוני הגז זהה וצבע הסימון שלהם דומה (ההליום מסומן בצבע חום וההליוקס מסומן בצבע חום ולבן), דבר שעשוי להוביל לטעויות פוטנציאליות.
עוד נמצא כי הטעות נגרמה משום שלא נעשה הליך לזיהוי סוג הגז לפני שנתנו אותו לילד. כמו כן, אין נהלים כתובים בנושא טיפול בגזים רפואיים בקרב חלק מהעובדים. הוועדה המליצה לקיים הפרדה פיזית בין סוגי הגזים במחסן בית החולים ולקיים הכשרה לעובדים שמטפלים בנושא בפרט בזיהוי נכון של הבלונים המכילים גזים.
מהדסה נמסר בתגובה: "מדובר בכמעט תאונה שנמנעה ברגע האחרון. אחות ביחידה לטיפול נמרץ זיהתה מיידית את הבלון הלא נכון ומנעה נזק גדול. מנהל בית החולים מינה וועדת בקרה ואיכות אשר למדה את הנושא. מדובר בבעיה ברמה הארצית באשר לסימון בלונים של הליוקס (הליום וחמצן)".
"כתוצאה מכך משרד הבריאות הקים וועדה לבחינת הנושא באופן רוחבי בישראל. על מנת למנוע הישנות מקרים כאלו בעתיד, שונו נהלי העבודה בבית החולים הדסה כך שבלוני הליוקס מועברים בהפרדה מוחלטת ומטופלים באופן שונה מבלוני הליום. נדגיש, כי מאחר והילד היה מנוטר ביחידה לטיפול נמרץ באופן רצוף, לא נשקפה לו סכנת חיים בשום רגע", נמסר מהדסה.
ממשרד הבריאות נמסר: "המערך לבטיחות הטיפול מקדם שיתוף ידע בין המוסדות הרפואיים על מנת להעלות את מודעות המוסדות הרפואיים לסיכונים ולכשלים האפשריים במתן גז רפואי תוך המלצת המלצות למניעת האירוע הבא. בנוסף, הוקמה ועדת בקרה ואיכות בנושא בטיחות הטיפול בגזים רפואיים".