לפני כשנה וחודש (14 בפברואר 2016) בשעת ערב מוקדמת, הגיע אוטובוס אגד בקו 402 (ירושלים-בני ברק) לק"מ 30.5 - בין המחלפים לטרון לענבה - על כביש 1. מסיבה לא ברורה באותה עת, פגע האוטובוס במשאית מנוף כבדה שעמדה על השוליים עקב תקלה טכנית וצדו הימני נקרע מעוצמת הפגיעה כמעט לכל אורכו.
הפגיעה התגלתה כקטלנית: כל נוסעי האוטובוס נפגעו בתאונה הקשה - שישה נהרגו, אחד נפצע באורח קשה ועשרה נוספים באורח קל.
צוות לבדיקת התאונה שהוקם על-ידי מנכ"ל הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, מרדכי בהירי-דואני, קבע כי שורת כשלים - חלקם חמורים - גרמו לאחת התאונות הקשות בשנים האחרונות, וכי חיים ביטון, נהג האוטובוס שסטה לשוליים ולא הבחין במשאית למרות שדה ראיה פנוי, הוא הגורם הישיר לתאונה.
צוות הבדיקה ציין גם כי "למרות התרעות, אזהרות והדרכות שקיבל במהלך תקופת עבודתו באגד, נראה שלא חל שיפור בנהיגתו והיו מספיק סימנים המעידים על מסוכנותו".
יצוין, כי ביטון - אשר נעצר לאחר התאונה בחשד לגרימת מוות ברשלנות ובשיבוש הליכי חקירה - היה אחראי לתאונה כמעט זהה בקו 402 שנתיים מוקדם יותר, וגרם אז לפציעתם של 18 מנוסעיו. אלא שחברת אגד החזירה אותו לעבודה לאחר ש"שילם חובו לחברה". ביטון הודה והורשע בבית המשפט בגרימת מוות ונשלח למאסר של ארבע שנים בפועל במסגרת הסדר טיעון.
"צוות הבדיקה סבור כי נהג האוטובוס לא היה קשוב לדרך על כל מרכיביה ולתנועה במקום. הנהג סטה לשול הדרך הימני, לא הבחין מבעוד מועד במשאית העומדת במקום אף ששדה הראייה היה פתוח לחלוטין (לדברי הנהג, ייתכן ששדה הראייה שלו הוגבל במידה מסוימת כתוצאה מכלי הרכב הגדול שנסע לפניו), וכתוצאה מכך פגע במשאית", כך נכתב בדו"ח החקירה.
חברת אגד, החברה בה עבד נהג האוטובוס נכשלה בזיהוי פוטנציאל הסכנה, למרות נתונים לכך שהיו בידיה. צוות החקירה מציין כי הוא מכיר בבעיית המחסור בנהגי תחבורה ציבורית, אך ממהר להזכיר כי עקב אותה מצוקה חברות (תחבורה ציבורית) אינן מפטרות נהגים מסוכנים, ומסתפקות ב"הליכי רענון והדרכת נהגים, שימועים, אזהרות והטלת סנקציות", וכי "חסר מנגנון לאיתור מוקדם של נהגים בעייתיים", גם "ההחלטה של מנהל משאבי אנוש לא לפטר את הנהג (ביטון), בניגוד להמלצה המקצועית של מנהל בית הספר לנהיגה ושל קצין הבטיחות בתעבורה של אגד, התבררה בדיעבד כהחלטה שגויה".
לא רק נהג האוטובוס סופג אש בדו"ח, אלא גם נתיבי ישראל (מע"צ לשעבר). לדברי חברי הצוות, במהלך החקירה התגלה מחסור בתכניות הסדרי תנועה מאושרות של כביש 1, מצירי התנועה החשובים והעמוסים במדינה. חמור מכך, באזור התאונה עומד רוחב השול הימני על 260 ס"מ בלבד, 40 ס"מ פחות מהנדרש לפי ההנחיות. הצוות מציין עוד כי "במקום שבו קיים מעקה בטיחות בדרך מהירה. גם רוחב שול של 300 ס"מ אינו מספיק לעצירה של משאיות ואוטובוסים. במקרה כזה, טיפול או החלפת גלגל בצד הדרך הם סכנה של ממש", כך מזהיר הדו"ח.
לדברי חברי צוות הבדיקה, טוב היה אילו נמצאו בכביש "פסי הרעדה" המתריעים על סטייה מנתיב. עוד מצביעים שם על חסרונם של מפרצי חירום מוסדרים, המאפשרים "בקטעי דרכים שבהם קיים רוחב שול לא תקני, עצירת רכב בחירום בצורה בטוחה".
את התקלה במשאית המנוף לא יכול היה נהגה למנוע, אך לדברי הצוות, צריך היה להציב משולש אזהרה מאחורי המשאית (בה נמצא אבזר בטיחות זה כשהוא שבור) למרות שאינו יעיל דיו, וטוב היה אילו הודיע למשטרה ולגופים אחרים על המפגע שהוא מייצר.
הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים פרסמה בעקבות הדוח גם את ההמלצות הבאות:
- הכנת תוכניות הסדרי תנועה ואישורן כחוק הן לדרך 1 והן לשאר הדרכים, שבהן אין הסדרי תנועה מאושרים.
- התאמת רוחב שוליים להנחיות ובחינת הצבת מעקות בטיחות במקומות שבהם קיימת דילמה בין רוחב השול לרוחב הפעיל של המעקה.
- הקמת מפרצי חירום במקומות שבהם רוחב השול אינו מאפשר עצירה בטוחה של אוטובוס או משאית ושילוב פסי הרעדה ואמצעים טכנולוגיים להתרעה על סטייה מהנתיב.
- השלמת תכנית סיירי התנועה בדרכים.
- טיפול מערכתי במחסור בנהגים בחברות ההיסעים.
- מיקוד עיסוקו של קצין הבטיחות בתעבורה, ובפרט בחברות היסעים, בפעולות בקרה, חניכה והסברה לנהגים, והפחתת עיסוקו בפיקוח על כלי הרכב.
לדברי יו"ר הרשות, גיורא רום: "הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים ביצעה השנה ומנהלת כעת מספר חקירות עומק מקיפות. לפני כחצי שנה סיימנו את תחקיר התאונה בכביש 293 בה נהרגו שלוש בנות 18, כעת סיימנו את חקירת התאונה בכביש 1 שהביאה למותם של שישה בני אדם, ושתי החקירות הנמצאות בעבודה נוגעות לתאונה במנהרות הכרמל בה נהרגה צעירה בת 17, והתאונה בצומת חשמונאים בה נהרגו אישה בשנות ה-40 לחייה ופעוטה בת 5.
"אנו רואים בחקירות עומק אלה חלק חשוב מאוד בפעילות הרשות. הן נועדו לבדוק תאונות קשות בעלות מאפיינים מיוחדים ועוזרות לכל הגורמים להבין את הסיבות והגורמים לתאונה ולהפיק מכך לקחים גם אם זה מעט, ולא תמיד ניתן ללמוד ולתקן הכל.
"הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים מתמקדת השנה ב-3 תכניות מרכזיות, בהן אחת ייעודית לחברה הערבית, אחרת להולכי רגל ותכנית שעיקרה כלי רכב כבדים. לצערנו, תחקיר התאונה בכביש 1 מוכיח את התוצאות הקשות והכבדות של תאונות בהן מעורבים כלי רכב כבדים".