ב-2015 הועלה חשד לפיו הצעיר בן ה-22 לוקה במחלת נימן פיק מסוג c. מדובר במחלה גנטית נדירה שהסימפטומים שלה החלו כבר שהיה כבן 6, ובאו לידי ביטוי בהתדרדרות איטית ביכולותיו הקוגניטיביות של החולה. בגיל עשר דיבורו התמעט והוא סבל מחוסר יציבות ונזקק לתמיכה, ובגיל 18 הופיעו גם פרכוסים. כיום, הצעיר מרותק לכיסא גלגלים, ממעט לדבר, וסובל מפרכוסים והתקפי זעם קשים.
לייעוץ בתחום
פנו ל- עורך דין
לאחר אבחון המחלה, פנו רופאי החולה ללאומית וביקשו שתממן לו תרופה מסוימת, הרשומה בישראל אך אינה ב"סל התרופות". ועדת החריגים של לאומית סירבה לבקשה, בנימוק שאין אינדיקציה כי התרופה תסייע לחולה בשלב המתקדם של המחלה.
בשל כך, לפני כחודש פנה החולה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, בטענה שהתרופה עשויה לסייע לו ואין זה רלוונטי באיזה שלב של המחלה הוא מצוי. לטענתו, ועדת החריגים לא הוכיחה האם ומדוע הטיפול לא יהיה יעיל לו.
כמו כן, טען החולה, הוא היחיד ב"לאומית" שנזקק לתרופה, ואין לה חלופה. לאור האמור הוא ביקש כי התביעה תתקבל, ולכל הפחות ביקש שיספקו לו את התרופה לעת עתה, עד להכרעה סופית בעניינו.
קופת החולים שוב טענה שסירובה נובע מחוסר האינדיקציה כי התרופה אכן יעילה, בפרט לנוכח המצב המתקדם של המחלה. עוד נטען כי עצם העובדה שהתרופה רשומה בישראל אינה מעידה על יעילותה. מימון התרופה יפגע בתקציב של הקופה, שגם ככה מצבה הכלכלי בכי רע.
גם העובדה שאין עוד חולים אינה מצדיקה את הענקת התרופה, טענה לאומית. זאת משום שהדבר יפתח פתח למימון תרופות נוספות.
לפיכך ביקשה לאומית שלא יוענק סעד זמני וטענה כי יש לדחות את התביעה.
הזכות לבריאות
השופט דורי ספיבק קבע כי לאומית תממן את התרופה עד להכרעה סופית בעניין. הוא קיבל את טענת התובע כי הוועדה לא הוכיחה היעדר יעילות קלינית של התרופה לטיפול במחלה, זאת בין היתר משום שהוועדה לא נתנה כל משקל לכך שהתרופה רשומה בישראל ובעוד 45 מדינות נוספות, בהן הרשות המוסמכת של הרשות האירופית.
אמנם נכון שהתרופה לא נרשמה במרשם שמנהלת רשות התרופות הפדרלית (ה-FDA), ובהחלטה מ-2010 נקבע כי יש צורך במחקר נוסף, אולם השופט סבר שיש לתת דגש למספר הגדול של המדינות שכן הכירו ביעילותה.
כמו כן לא ניתנה כל הוכחה לקשר בין מצבה המתקדם של המחלה אצל התובע לבין יעילות התרופה, הבהיר השופט.
בכל מצב, קבע השופט – גם אם התרופה לא תוכח כיעילה, ואף על פי שייתכן כי המימון שלה הוא כ"ניסוי" – הכף צריכה להיות מוכרעת לטובת החולה ומימוש זכותו לבריאות.
גם את טענתה בדבר מצבה הכלכלי הגרוע, שלכאורה מחייב אותה לצמצם באישורי ועדות החריגים, דחה השופט ספיבק. הוא הסביר כי זה אינו שיקול שהיא אמורה לשקול. על ועדת החריגים לפעול בהתאם לפסיקה ולנוהל שמשרד הבריאות מחייב.
לאור האמור, נקבע כי לאומית תממן את התרופה לחולה עד למתן פסק דין בתיק העיקרי.
לקריאת ההחלטה
- ב"כ המבקש: עו"ד שלי רוזנטל, עו"ד גלעד רוגל
- ב"כ לאומית: עו"ד עומר-זיו אשקר, עו"ד רפי פדר
לעורכי דין ביטוח • לפסק הדין לחצו כאן.
הכותב: עורך דין עמית סול ממשרד דוד, סרוסי, סול, עוסק בדיני ביטוח ומשפט מנהלי.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין".
* הכותב לא ייצג בתיק
** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.