שלמה, ילד עשירי למשפחה חרדית, אובחן בהיותו בן שנתיים וחצי, כסובל מעיכוב התפתחותי ניכר. רק בגיל חמש אובחן כמי שנמצא על הספקטרום האוטיסטי. למעט מילים בודדות, שלמה אינו מתקשר, ואף אינו יוצר קשר עין. הוא תזזיתי מאד, בעל הפרעות קשב וריכוז, וסובל מרמות חרדה גבוהות. כיום בן תשע, שלמה אינו משתף פעולה, מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, ונזקק לעזרה מלאה.
לסיוע בהתמודדות מול הביטוח הסיעודי:
הוריו של שלמה מנסים לעזור לו בכל דרך אפשרית, לרבות ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, כיתת תקשורת וכו'.
אז אלו זכויות מגיעות לילד אוטיסט? וכיצד ניתן לממן את הטיפולים הרבים?
קודם כל: ביטוח לאומי
ילד אוטיסט מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ"ילד עם ליקוי מיוחד", הזכאי לגמלה מביטוח לאומי, גם אם הוא עצמאי לחלוטין ואינו זקוק להשגחה.
שיעור הגמלה לה זכאים ילדים עם ליקוי על הרצף האוטיסטי מגיע לסכום של כ-2,500 שקל בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה של 12 חודשים לכל היותר.
במקרים בהם נדחתה התביעה להכרה בילד כנכה, ניתן להגיש ערר לוועדת עררים תוך 90 ימים. בוועדה זו יושבים שלושה רופאים הבוחנים שוב את התיק, בודקים את הילד ומקבלים החלטה. גם על החלטת הוועדה ניתן לערער לבית הדין לעבודה , אך רק בשאלה משפטית ולא בשאלה רפואית.
ילד שהוכר כילד נכה, יוכל לקבל תוספת גמלה בעבור היותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת. הכוונה לילד שלא ניתן להשאירו ללא השגחה, זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת, אינו יכול להבחין בגורמי סיכון וזקוק לעזרה בהלבשה, רחצה, אכילה והיגיינה אישית.
הקצבה המשתלמת מביטוח לאומי בעבור ילד נכה ותלות בזולת יכולה כעת להגיע כדי 4,300 שקל בחודש.
ביטוח סיעודי דרך קופת החולים – חינם עד גיל 18
בעבר, ילדים היו מצורפים אוטומטית לביטוח סיעודי דרך קופות החולים, ללא עלות. לעומת זאת, היום נדרשים ההורים לבקש את צירוף הילדים לביטוח הסיעודי, מדובר בביטוח חינם לילדים עד גיל 18.
ניתן לממש את הביטוח הסיעודי, גם כשמדובר בילד שאובחן כאוטיסט. יחד עם זאת, חברות הביטוח אינן מאשרות תביעות סיעוד באופן אוטומטי, ופעמים רבות דוחות את התביעה, בטענה שהילד אינו עונה להגדרה של "סיעודי", הילד בעל מום מולד, וכיו"ב.
כך קרה גם עם שלמה. כאמור, שלמה מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, ואינו מודע לסכנות. הוא אינו מסוגל להתקלח לבד, לאכול או להתלבש בעצמו, אינו מדבר כלל, וזקוק לעזרה והשגחה צמודה.
שלמה מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים "מכבי" בו הוריו חברים, אולם חברת הביטוח "כלל", דחתה את תביעת ההורים בטענה כי שלמה אינו עונה להגדרת הפוליסה, שכן הוא מסוגל להתלבש, להתקלח וללכת באופן עצמאי, ועל כן אינו סיעודי.
על פי תנאי הפוליסה, גמלת סיעוד תשולם לילד אם הוא עונה להגדרת "תשוש נפש" או שהוכח כי אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת ממקום למקום.
ישנם ילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי, הולכים ללא עזרה, קמים ויושבים ללא תמיכה, אך לא ניתן להשאירם לבד, אף לא לרגע אחד.
הם יכולים להתקלח בכוחות עצמם, אבל לא יעשו זאת לבד, הם צריכים שיורו להם להיכנס למקלחת, יעמדו לידם, יווסתו עבורם את חום המים. הם יכולים פיזית להתלבש לבד, אבל הם לא יעשו זאת, מבלי שידרבנו אותם לפעולה.
לא לוותר על המגיע לכם
נחזור לשלמה. אחרי מסע תלאות מול חברת הביטוח, הגישו הוריו של שלמה תביעה למימוש זכותו לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי. ואכן, במסגרת התביעה, שולמו להוריו תגמולי ביטוח בסך של 140,000 שקל. בזכות סכום זה הוריו יכולים לטפל בו ולשפר את יכולותיו והישגיו. מעבר לכך, גם ביטוח לאומי משלם היום להוריו של שלמה סך של כ 4,000 שקל כל חודש.
אז מה למדנו? אל תוותרו על הזכויות המגיעות לילדכם גם אם העניין כרוך בבירוקרטיה רבה, ניירת וטרטורים. הרי כל שאנו רוצים בו כהורים זה לתמוך בילדים שלנו, לעזור להם להתפתח ולהצליח. בעזרת תגמול חודשי נוכל לעזור להם לעשות זאת קצת יותר טוב.
עורכת דין סיגל רייך-הלל עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד
אתר המשפט הישראלי "פסקדין".
** המידע המוצג במאמר הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.