השופט ד"ר מנחם (מריו) קליין אימץ את דעתו של מומחה מטעם בית המשפט, שבדק ומצא שהתובע אינו במצב סיעודי. בתוך כך, השופט וויתר לתובע על הוצאות משפט, בהתבסס על המקורות.
לייעוץ בענייני ביטוח:
האיש, בעל פוליסה "מכבי-סיעודי" של קופ"ח מכבי, הגיש נגדה תביעה בבית משפט השלום בתל אביב, לאחר שהיא דחתה את בקשתו לקבל עזרה חיצונית, מה שנקרא "עזרת צד ג'" – אדם שתפקידו לעזור למבוטח בפעולות חיי היום יום.
התובע טען שהוא במצב סיעודי וכי על פי תנאי הפוליסה שלו, הנתבעת מחויבת לשלם עבור עזרה שכזו. הוא סיפר כי עד היום משפחתו מימנה את העזרה וכעת על הנתבעת לשלם עבור עזרה זו.
הנתבעת טענה כי על פי תנאי הפוליסה, על מנת שהתובע יוגדר כבעל "צורך סיעודי", עליו להוכיח שהוא אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך רשימה של שש פעולות תפקוד בסיסיות – לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על סוגרים, להתנייד.
לטענתה, רופא שלה שבדק את התובע בשנת 2012 קבע שהוא לא נמצא במצב המזכה אותו בתשלום מכח הפוליסה.
גם מומחה מטעם בית המשפט העריך שהתובע אינו זכאי לעזרה חיצונית. המומחה התייחס לרשימת הפעולות והגיע למסקנה שהתובע מסוגל לבצע את כמעט את כולן בכוחות עצמו, למעט תופעה של בריחת שתן והתניידות באמצעות אביזר עזר.
מהתנ"ך ועד הרב קוק
"משפגשתי את התובע לראשונה באולם בית המשפט, מצאתי אדם מבוגר, עם ליקויי ראיה, הנזקק לעזרה ולתמיכת הזולת", כתב השופט ד"ר מנחם (מריו) קליין.
אלא שבהיעדר נימוקים כבדי משקל נגד חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט, ההנחה היא שהמומחה ביצע את מלאכתו נאמנה ודעתו משקפת את מצב הדברים האמיתי, הסביר השופט.
משכך, ומכיוון שקביעת המומחה נראתה לו "מבוססת, מקצועית ואמינה", השופט אימץ את חוות הדעת ודחה את התביעה.
בטרם הגיע להכרעה זו, ניכר כי לבו של השופט קליין יצא אל התובע, אותו הגדיר כאדם "שמצבו הסוציואקונומי קשה ביותר ומצב בריאותו אינו שפיר".
השופט קליין הפליג אל מקורות שונים במשפט העברי – מהתנ"ך, דרך התלמוד הבבלי ועד הרב קוק. מצד אחד בספר שמות נאמר "ודל לא תהדר בריבו", כלומר אסור להטות את הדין לטובת העני רק משום שהוא עני. מאידך, במצבים מסוימים ניתן להתחשב גם בשיקולי רחמים וחמלה כלפי עניים, במיוחד כאשר יש ספק עובדתי.
אלא שבמקרה הזה לא היה ספק, והשופט דחה את התביעה, כאמור. עם זאת, לפנים משורת הדין ולנוכח מצבו הסוציואקונומי של התובע, השופט החליט שלא לחייב אותו בהוצאות משפט.
- ב"כ התובע: לא יוצג
- ב"כ הנתבעת: לא צוין
* עורך דין אלי לוטן עוסק בביטוח
לעורכי דין בתחום ביטוח סיעודי • לפסק הדין לחצו כאן
הכותב: עורך דין אלי לוטן עוסק בביטוח
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
* הכותב לא ייצג בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.